FORMULIR KESEHATAN

REGAR 2017
Universitas Kristen Petra

Nama Lengkap : Geyoni Porong

NRP : 31415238
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Tolitoli / 09 Juni 1998
Berat Badan : 52 Tinggi Badan : 165
Alamat Asal : Jln. Veteran no.18
No. Telp / No. HP : 081232162594
Alamat di Surabaya : Siwalankerto 8 c 7
Alergi :-
Vegetarian / Vegan :-

Orang tua / Wali yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan mendesak / darurat
Nama : Celin Porong
Alamat : Tenggilis mejoyo AM 38
No. Telp / no. HP : 081354260233

Apakah mahasiswa pernah mempunyai atau sedang mengalami sakit atau kondisi berikut ?
Berikan tanda (v) pada kolom yang tersedia. Untuk setiap jawaban “ya” diberikan penjelasan di
bagian “keterangan”
 FORMULIR KESEHATAN
REGAR 2017
Universitas Kristen Petra

YA TIDAK DESKRIPSI KETERANGAN

Sejarah keluarga : sakit jantung atau
v stroke
V Reaksi atas obat, makanan, sengatan
V Penyakit kelamin
Masalah kulit (psoriasis,
V eczema/dermatitis)
Alergi musiman (hay fever/seasonal
V allergies)
V Tekanan darah tinggi atau stroke
Sering sakit kepala atau sakit kepala Jika terlalu kelelahan
V parah , migrain
V Masalah gigi dan atau gusi
V Epilepsy (ayan) , kejang - kejang
v Kehilangan kesadaran , pingsan Karna vertigo
Tumor / kista / benjolan abnormal /
V kanker
V Luka pada kepala , gegar otak
Mengunjungi cardiologist (spesialis
V jantung)
Sakit di dada (chest pain), dada terasa
ditekan (chest pressure), atau
V palpitations (berdebar - debar)
Masalah jantung (bising jantung ,
V kelainan irama , peredaran darah , dll)
V Nafas pendek saat olahraga / latihan
V Asma / kesulitan bernafas
V Batuk Kronis, sakit paru - paru , TBC
V Diabetes atau masalah gula darah
Masalah pencernaan, liver(hepatitis)
V atau empedu
Penyakit usus (Crohns , US , reflux ,
V dll)
V Muntah darah
V Wasir , berak darah , sakit usus besar
Gangguan pada ginjal , kandung kemih ,
infeksi saluran kencing , tdk bisa tahan
V kencing / berak
V Gangguan keseimbangan / koordinasi
Vertigo atau claustrophobia (phobia
V ruang sempit dan tertutup)
 FORMULIR KESEHATAN
REGAR 2017
Universitas Kristen Petra

Gangguan makan (anorexia, bulimia ,

V dll )
V Gangguan pada mata
V Menggunakan kacamata / lensa kontak
V Gangguan pendengaran , infeksi telinga
V Gagap
V Infeksi sinus
Menggunakan penyangga tulang / sendi,
V atau menggunakan Splint
V Gangguan tenggorokan atak gondok
Laki-laki : gangguan testis, zakar, penis
Perempuan : gangguan mens, payudara,
V paps
V Lemah otot, lumpuh
V Pernah operasi / konsultasi operasi
Gangguan sendi ( dislokasi, terkilir,
V rematik )
Gangguan tulang (termasuk pernah
V retak dalam 5 tahun terakhir)
Pemakaian pin besi, pelat atau kawat yg
V terpasang pada tulang yang patah
V Gangguan pada mulut atau hidung
V Sakit punggung /leher (parah /berulang )
Percobaan atau pemikiran untuk bunuh
V diri
Pendarahan / memar abnormal /
V kelainan darah
Gangguan kejiwaan ( bipolar disorder ,
V schizophrenia , psychosis )
V Depresi
V Mengunjungi Psikolog atau psikiatris
V Polio
ADD (Attention Deficit Disorder =
V tiddak bisa fokus, kesulitan belajar)
V Ada luka yang baru didapat
Penyakit lain yang TIDAK tercantum di
V atas

Catatan : Untuk setiap jawaban “ya” dapat dilampirkan copy keterangan dokter untuk
membantu pihak poliklinik memahami kondisi mahasiswa saat dibutuhkan. Apabila masih
dalam perawatan berkelanjutan wajib menyertakan surat keterengan dari dokter yang merawat.