Lampiran 1

SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD
Ruangan : IGD ANAK Tgl. 27 agustus 2019 Jam : 17.22 wita
No. Rekam Medik : 875186
Nama Lengkap : An.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 24-02-2019 / 7 bulan
Alamat : Mamuju
Rujukan :Ya dari,  RS  Puskesmas Dr. Lainnya
Diagnosa : Diare
 Tidak Datang sendiri  Diantar
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.R
Alamat : Mamuju
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain Kendaraan lainnya
Alasan masuk : Pasien datang ke IGD Anak dengan keluhan buang air besar encer sudah di alami 1 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi BAB 3-5 kali dalam sehari, ada lendir tidak ada amfas, tidak ada
darah, pasien nampak puca, bibir kering, ada batuk, ada dema. Ibu klien juga mengatakan anaknya mengalami
sesak nafas 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas 10 – 25 4
Bebas Tersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2
 Resusitasi : Tidak di lakukan < 10 1
resusitasi 0 0
 Re-evaluasi : Tidak di lakukan B. Usaha bernafas
resusitasi Normal 1
2. Masalah Keperawatan : Pasien tampak batuk
Dangkal 0
3. Intervensi/implementasi :Pantau pernapasan
4. Evaluasi : Nampak batuk sudah berkurang.
B. Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
 Dada simetris : Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak nafas : Ya Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi : 40 x/menit 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : Ya Tidak 0 0
 Suara nafas :
- Kanan : Ada Jelas Menurun D. Pengisian kapiler
Ronchi < 2 dtk 2
Wheezing > 2 dtk 1
Tidak Ada Tidak ada 0
- Kiri : Ada Jelas Menurun
Ronchi E. Glasgow Coma Score (GCS)
Wheezing 14 – 15 5
Tidak Ada 11 – 13 4
8 – 10 3
  Saturasi O2 : 96 % 5 – 7 2
Pada : Suhu ruangan Nasal canule 3 – 4 1
NRB Lainnya ………
 Assesment : Vital Sign TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Resusitasi : Tidak di lakukan resusitasi :2 + 1 + 0 + 2 + 5 = 10
 Re-evaluasi : Tidak di lakukan resusitasi
2. Masalah Keperawatan :-
3. Intervensi/implementasi : Monitor vital sign, catat
jika ada suara tambahan, atur intake untuk cairan REAKSI PUPIL
dan mengoptimalkan keseimbangan, berikan O2
jika di perlukan sesuai indikasi. Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
4. Evaluasi : Keadaan umum tampak lemah,  Cepat  
Terpasang Infus dan O2 nasal kanul
 Konstriksi  
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi  Lambat  
 Tensi : / mmHg  Dilatasi  
 Nadi : 160 x/menit
Kuat Lemah Regular Irregular  Tak bereaksi  
 Suhu Axilla : 40,2 oC
 Suhu Rectal : oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas
Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering
Lembab/basah
 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
2. Masalah Keperawatan : Hipertermi
3. Intervensi/implementasi :Pantau suhu dan tanda-
tanda vital lainnya, Beri kompres hangat.
4. Evaluasi : Suhu tubuh 37.1 oC
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :Compos Mentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
Verbal response : - - -
Pain response : - - -
Unresponsive : - - -
2. Masalah Keperawatan: - - -
3. Intervensi Keperawatan : - - -
4. Evaluasi : - - -
E.Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :
Hiperthermia : 40.2 oC

2. Masalah Keperawatan : Hipertermi

3. Intervensi / Implementasi :Pantau suhu dan
tanda-tanda vital lainnya, Beri kompres hangat.
4. Evaluasi : Suhu tubuh 37.1 C
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi ………………… Intensitas (0-10) ……..
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala) :
Pasien Nampak terbaring lemah dan badan teraba panas dengan suhu
40,2 ºc, bibir kering, tampak pucat dan terpasang infus Ringer Laktat
32 tetes/menit.
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi
c. M : Medications (pengobatan)
Diberikan obat ampicillin 140 mg/iv/6jam, gentamicin
5mg/iv/12jam dan zinc 20 mg/iv/24 Jam
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengalami buang air besar dengan encer sejak 1
hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. BAB
sebanyak 3-5 kali/hari. Sebelumnya sudah pernah dirawat
di RSWS dengan CAP.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum sakit)
Pasien terakhir minum susu
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak ada kejadian sebelumnya.
2. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 160 x/ menit
Frekuensi Napas : 40 x/ menit
Tekanan darah : / mmHg
Suhu tubuh : 40,2 C

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tidak teraba benjolan, lesi, tidak ada nyeri tekan
Mata : Konjungtiva tampak pucat, sclera tampak putih,
tidak ada lesi pada palpebra.
Telinga : Simetris kiri dan kanan ,tidak terdapat luka
maupun cairan yang keluar dari telinga
Hidung : Tampak simetris, tidak ada secret
Mulut dan gigi : Bibir tampak pucat
Wajah : Simetris kiri dan kanan

b. Leher
Leher : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan
pada leher , tidak terdapat cedera pada leher.

c. Dada/ thoraks
Inspeksi : Ekspansi dada simetris kiri dan kanan, terdapat
retraksi dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar pekak pada kedua sisi dada
Auskultasi : Terdengar bunyi ronchi, wheezing tidak ada

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, abdomen tampak cekung
 Auskultasi : Peristaltik usus meningkat
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hepar.Tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : Pekak pada kuadran kanan atas , Tympani pada
kiri ataskanan bawah

e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan pada pelvis

f. Perineum dan rektum : Tidak ada kelainan

g. Genitalia : Tidak ada kelainan pada genetalia

h. Ekstremitas:
Status sirkulasi : Capillary refiil < 2 detik, simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat edema pada kaki kiri dan kanan

i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Baik
Fungsi motorik : Baik
4. Hasil laboratorium: 03 September 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 91 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 33 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.42 L(<1.3); p(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 29 <38 U/L
SGPT 20 <41 U/L
Albumin 3.7 3.5-5.0 gf/dl
Elektrolit
Natrium 136 136-145 mmol//
Kalium 4.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l
5. Pengobatan
Nama Obat Rute Dosis
IVFD Ringer laktat Intravena 32 tetes/menit
Zinc Intravena 20 mg/24 jam
Gentamicin Intravena 5mg/6jam
Ampicilin Intravena 140mg/12jam
6. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 Data subjektif: Defisit volume cairan
 Ibu Pasien mengatakan
anaknya sudah BAB 3-5
kali perhari dan sudah
dialami 1 hari yang lalu
dengan konsistensi encer
tidak ada amfas
Data obyektif
 Muka pucat
 Turgor kulit kering
 Bibir kering

2 Data subjektif: Hipertermi

 Ibu klien mengatakan
anaknya demam
 Ibu klien mengatakan
anaknya nampak lemah

Data objektif:
 Kulit klien teraba panas
 Tanda tanda vital
S : 40.20 C
N : 160 x/menit
P : 40 x/menit
- Klien tampak lemah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC (TUJUAN) NIC (INTERVENSI)
Keperawatan
1 Defisit volume cairan Setelah diberikan tindakan asuhan Mandiri :
keperawatan selama 1 x 10 jam 1. Monitoring TTV
diharapkan masalah diare teratasi dengan 2. Monitoring bising usus
kriteria hasil: 3. Monitoring pemberian cairan
1.Pasien BAB 2x sehari dengan 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat sesuai
konsistensi lembek indikasi
2.Bising usus pasien 10-15 x/menit
3.Turgor kulit elastic
4.Mukosa bibir lembab

2 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan demam

selama 1 x 10 Jam, perfusi jaringan
serebral meningkat dengan kriteria hasil
- Suhu kembali normal menjadi 36-
370 C
- Nadi dan respirasi dalam batas
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
2. Beri kompres hangat pada frontal, axilla
atau lipatan paha
3. Tingkatkan pemberian cairan atau nutrisi
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat
 normal : sesuai indikasi
N : 60-100x/menit
RR : 16-24x/menit
- Tidak ada perubahan warna kulit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Defisit volume cairan 1. Monitoring tanda-tanda vital
Hasil:
N : 98 x/m
P : 28 x/m
S : 38,2 ºc
2. Monitoring bising usus
Hasil : 35 x/menit
3. Monitor pemberian cairan
Hasil: klien tampak terpasang infus O :
Ringer Laktat 0,9 % /32 tetes/menit
4. Kolaborasi pemberian obat
Hasil: klien di berikan obat zinc 20
mg/oral/24 jam
Jam 20.30 wita
S:
a. Keluarga pasien mengatakan anaknya sudah
mau minum sedikit demi sedikit
b. Keluarga klien mengatakan anaknya suhu
tubuhnya sudah turun
c. Keluarga klien mengatakan anaknya sudah
tidak BAB lagi
a. Pasien nampak lemah
b. Terpasang infus RL 0,9 %
c. Suhu : 37,4 ºc
d. Mata nampak cekung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervemsi

Hipertermi Perawatan demam
Jam 17.45 Wita (02 September 2019)
a. Memantau suhu dan tanda-tanda
vital lainnya
Hasil : - Tanda tanda vital
S : 38.2 ºC axilla
N : 98 x/menit
P : 28 x/menit
b. Memberikan kompres hangat pada
frontal
Hasil : Pemberian kompres hangat A : Demam berkurang
pada daerah frontal
c. Meningkatkan pemberian
atau nutrisi
Hasil : Ringer Lactat 0,9%
a. Monitor TTV
b. Monitor cairan
c. Kolaborasi pemberian obat
S:
- Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
demam
O:
- Kulit klien teraba hangat
- Tanda tanda vital :
S : 37,4 ºC
N: 98 x/menit
P : 28 x/menit
- Klien tampak lemah
P : Pertahan intervensi
cairan 1. Monitor tanda tanda vital klien
2. Beri kompres hangat pada frontal, axilla atau
lipatan paha
3. Tingkatkan pemberian cairan atau nutrisi
4. Kolaborasi dalam pemberian anti piretik sesuai
indikasi