SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN-PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Bambang Rusdin Wakiden, ST NIP.1197608182010011003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sibatang, 18 Agustus 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional *) : Fungsioanal / Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III c
8. Pada Instansi , Dep. / Lembaga *) : Dinas Pendidikan Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Prov. Gorontalo
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 09 Bulan
10. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kasmat lahay
11. Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
Di Gaji Menurut (PP No. 30 Tahun 2015)

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiun / Pensiun Janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama suami/ anak Tanggal Pekerjaan Keterangan Tidak / Dapat

tanggungan *) Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA) Tunjangan
(Umur)
1. Sandara Irmala sari 12-09-1981 23-09-2007 Urt Dapat Tunjangan
2. Afifah Ika Pratiwi B. 15-06-2008 Siswa AK Dapat Tunjangan
Wakiden
Azizah Dwi Rahmadhani B. 22-08-2011 Siswa AK Dapat Tunjangan
3.
Wakiden

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua Tunjangan
Anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Gorontalo, Oktober 2017

Kepala Dinas DIKBUDPORA
Provinsi Gorontalo Yang Menerangkan

Dr. Hi. Weni Liputo,MM Bambang Rusdin Wakiden, ST

Pembina Utama Madya NIP. 197608182010011003
Nip. 19590629198403 1 006

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar gaji :
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Tidak Diangkat
Status
mendapat : menurut :
anak
Tanggal Belum/ Bersekolah 1. Bea siswa 1. Putusan
No. (AK) Tanggal
Nama Lahir Pernah / Kuliah / darma Pengadilan
Urut (AT) meninggalnya /
(Umur) Kawin pada siswa Nama ayah Nama Ibu Negeri
(AA) diceraikannya
2. Ikatan 2. Hokum
1) ayah / ibu 2)
Dinas adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
1. Afifah Ika Pratiwi B. AK 15-06-2008 Belum Sekolah Tidak dapat Bambang Rusdin Sandra
Wakedin Tidak dapat Wakiden Nirmala Sari
2. Azizah dwi Ramadhani B AK 22-08-2011 Belum Sekolah Bambang Rusdin Sandra
Wakiden Wakiden Nirmala Sari

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :
Status anak
Tidak mendapat :
(AK) Belum /
No. Bersekolah / kuliah1. Bea siswa / darma Bekerja atau tidak
Nama (AT) Tanggal Lahir Pernah Keterangan
Urut pada siswa bekerja
(AA) kawin
2. Ikatan Dinas
1)

Catatan :
1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.