Kriteria/Skala

Penilaian Check List

NILAI

NO. KRITERIA KONDISI

1. Nilai 1 : Sangat Jelek

2. Nilai 2 : Jelek
3. Nilai 3 : Sedang
4. Nilai 4 : Baik
5. Nilai 5 : Sangat baik

KRITERIA PENETUAN BOBOT

Teori Blum

1. Lingkungan (45%)
2. Perilaku (35%)
3. Pelayanan Kesehatan (15%)
4. Keturunan (5%)

Mengacu pada Teori Blum

Kontruksi : 25

Fasilitas Sanitas : 20

Letak : 15

Sarana penunjang : 35

Lain – lain :5

Bobot Sarana Sanitasi

(20/80 x 100%) = 25
 FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI HOTEL
1. Nama Hotel :
2. Alamat Hotel/No. Telp :
3. Nama Pimpinan/Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Izin Usaha No. :
6. Pusekesmas/Kecamatan :
7. Nama Pemeriksaan/NIP :

No Variabel Komponen yang di nilai Hasil Keterangan

Pemeriksaan
Ya Tidak
I Persyaratan
kesehatan
lingkungan dan
bangunan
A. Umum :
1. Lokasi a. Terhindar dari pencemaran
kimia
b. Terhindar dari pencemaran
fisika
c. Terhindar dari pencemaran
bakteri
d. Tidak Terletak di daerha
banjir
2. Lingkungan & a. Bersih
Bangunan
b. Tidak memungkinkan
sebagai tempat
bersarang/berkembang biak
serangga & tikus
c. Kokoh/kuat
d. Tidak memungkinkan
sebagai tempat
berkembang biaknya
serangga & tikus