PEDOMAN TATA NASKAH

No. Dokumen : / -SK/PKMWRG/2019

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/13

UPTD MULYANA ALAMSYAH,SKM.

Puskesmas NIP. 19750926 200012 1 005

Waringin …………………………………..

1. Pengertian Pedoman tata naskah adalah pedoman yang digunakan dalam penyusunan
dokumen yang telah dibakukan tata naskahnya, format dan sistematika
penulisannya, sehingga seragam dalam satu institusi.
Dimana dokumen yang ada meliputi :
 Dokumen level 1 :
Menjelaskan kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas DTP Waringin yang memuat ketentuan-ketentuan /
persyaratan-persyaratan / kebijakan-kebijakan yang digunakan sebagai
acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan operasional Puskesmas;
dapat berupa Surat Keputusan Pimpinan.
 Dokumen level 2 :
Menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Waringin yang digunakan sebagai
acuan spesifik dalam menjalankan suatu kegiatan operasional Puskesmas;
dapat berupa Pedoman/Manual dan uraian Tugas Pokok dan Fungsi .
 Dokumen level 3 :
Sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas Waringin dapat berupa formulir-formulir, kerangka acuan, dan
Standar operasional prosedur (SOP); dokumen sistem manajemen Mutu ini
yang mengatur/mengkoordinasikan kegiatan/proses secara lintas fungsi
agar dicapai sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan.
 Dokumen level 4 :
Dokumen dalam proses sistem manajemen mutu yang berupa rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman
dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir, catatan-
catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyusunan dokumen
sehingga hasilnya seragam dalam satu institusi maka diperlukan pembakuan
tata naskah di lingkungan Puskesmas Waringin

3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran Nomor :

065.1/2016/Sekretariat Tentang Pembakuan Tata Naskah di Dinas
Kesehatan Kabupaten Pangandaran.
b. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waringin Nomor : 440 / 001 -
SK/PKM/II/2018 A/II/SK/2016/034 Tentang Tata Naskah Pedoman
UPTD Puskesmas Waringin.
4. Referensi a. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
b. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
 d. Pedoman Penyusunan Dokumen Mutu FKTP, Ditjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kemenkes, 2014
e. Peraturan Bupati
5. Prosedur A. Kebijakan/SK
 Kertas/Media Penulisan
 Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
 Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
 Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
 Penulisan
 Program : Word
 Jenis huruf : Arial (tanpa huruf tebal)
 Ukuran huruf : 12
 Spasi : 1,5

 Format/Sistematika Penulisan
o Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku di Pangandaran ( Peraturan
Bupati Pangandaran nomor 05 Tahun 2013 )
 Logo pemda kab. Pangandaran berwarna.
 Penulisan dengan huruf arial spasi 1,15. Nama institusi ditulis tebal
(bold), ukuran huruf 14 untuk Pemerintah Kabupaten Pangandaran
dan Dinas Kesehatan, ukuran 18 untuk UPTD Puskesmas Waringin.
 Bisa ditambahkan alamat, email, telepon yang dituliskan sejajar atau
dibawah alamat institusi dan diakhiri dengan kode pos
 Garis bawah thick thin 2,5 pt.
 Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali
untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana
diterangkan dalam poin F dan G dibawah.
o Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan berada di sebelah kiri kertas.
o Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
 2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
o Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf
Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf Arial,
termasuk untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf
Arial.
c. Spasi : 1,5 (atau sesuai kebutuhan)
o Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai
berikut :
Indeks/nomor urut dokumen – jenis dokumen/nama pengelola/bulan
terbit/tahun terbit. ( Contoh : 440/001-SK/DINKES/I/2017 )
Ket. 440= Kode, 001= nomor urut, SK=kode SK, PKM =
Pengelola, I=bulan, 2018=tahun
Untuk SOP sama hanya kode SK diganti oleh SOP.
1) Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan
sebagaimana diatur dalam keputusan Bupati Pangandaran
nomor 14 tahun 2016 tentang Klasifikasi Arsip Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
2) Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen
sesuai dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka
sebanyak 3 (tiga) angka.
3) Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan
menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara
lain:
 SK : Surat Keputusan
 SOP : Standar Operasional Prosedur
 ST : Surat Tugas
  SE : Surat Edaran
 SI : Surat Ijin
 Ped : Pedoman
 DT : Daftar Tilik
 KA : Kerangka Acuan
 SU : Surat Undangan
 LHK : Laporan Hasil Kegiatan
 SKT : Surat Keterangan
4) Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas
yang mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dan diatur sesuai dengan kesepakatan dalam
institusi setempat.
Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen,
ditulis dengan angka romawi, dengan penulisan sebagai
berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
5). Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan
angka sebanyak 4 (empat) angka.
o Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran
halaman pada dokumen SK dengan menggunakan huruf arial dokumen
lain selain SK sama menggunakan arial ukuran 12. Penomoran halaman
ini tidak berlaku untuk dokumen SOP dan daftar tilik.

 Pembukaan
 Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
 Ditulis simetris, diletakkan ditengah margins
 Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
 Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
 Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
 Konsideran
 Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dumulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil
 Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
 Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
 Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
 Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu.

 Hirarki perundangan
 Undang-Undang
 Perpu
 PP
 Perpres
 Kepres
 Perda
 Permenkes
  Kepmenkes
 Perbup

 Diktum
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
 Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( .
)
 Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainya.
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/surat keputusan.

 Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
 Tanda tangan pejabat, dan
 Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
 Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan
gelar dan NIP
 Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penanda tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
 Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
 Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan, dan ditulis di sebelah kiri
 Lampiran :
  Nomor :
 Tanggal :
 Tentang :

Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis

dengan gelar dan NIP.

b. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

 Kertas/Media Penulisan
 Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
 Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
 Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm

 Penulisan
 Program : Word
 Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
 Ukuran huruf : 12
 Spasi :1

 Format/Sistematika Penulisan
 Kop SOP
 Kotak heading halaman pertama.
 Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 7/13

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Waringin
Majalengka ..................................................
1. Pengertian

2. Tujuan

3. dst...

 Kotak heading halaman kedua, ketiga dst

Contoh Penulisan

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Puskesmas No. Dokumen :

Waringin H. Suharto, Am.Kep
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/13

4. dst...

5. dst...

Contoh Penulisan Rekaman Historis Perubahan

Yang
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
Dirubah

 Komponen dan Isi SOP

 Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

 Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali kata
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......”

 Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut.

 Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.

 Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya
harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
simbol balok.
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan :
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :

 Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

 Rekaman Historis Perubahan

 Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

 Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

 Hasil evaluasi SOP :

 SOP masih tetap bisa dipergunakan
 SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
 Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
 Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
 Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala FKTP.

 Evaluasi Penerapan SOP

 Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
 Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
 Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

c. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate
 Kertas/Media Penulisan
 Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
 Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
 Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
  Penulisan
 Program : Word
 Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
 Ukuran huruf : 12
 Spasi :1

 Format/Sistematika Penulisan
 Kop Daftar Tilik
 Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 11/13

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Waringin
Majalengka

Unit :……………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Apakah wakil manajemen mutu bersama

kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen?...

 Kotak heading halaman kedua, ketiga dst

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tgl. Pelaksanaan
hanya dicantumkan di lembar pertama.
 Penanda tangan
 Daftar titlik ditanda tangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik.

d. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP.
 Kertas/Media Penulisan
 Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
 Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
 Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm

 Penulisan
 Program : Word
 Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
 Ukuran huruf : 12
 Spasi : 1,5

 Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
 Pendahuluan
 Latar Belakang
 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
 Cara Melaksanakan Kegiatan
 Sasaran
 Jadual Pelaksanaan Kegiatan
 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
 Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

e. DOKUMEN LAINYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu,
pedoman, panduan, rencana bisnis dan anggaran, rencana lima tahunan,
rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem
penulisan sebagai berikut :
 Kertas/Media Penulisan
 Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
 Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
  Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm

 Penulisan
 Program : Word
 Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
 Ukuran huruf : 12
 Spasi : 1,5

 Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.

6. Unit Terkait - Kepala Puskesmas

- Wakil Manajemen Mutu
- Pokja Tim Mutu
- Panja SOP dan SK
- Seluruh petugas puskesmas

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan