Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA MUTIARA SEHAT

Jl Raya Krisak Kelir Km 9 Tambakrejo RT 02/ RW 01 Tiyaran Bulu Sukoharjo, Telp 081329429739,
Email : mutiarasehat2015@gmail.com

FORM MONITORING DAN LAPORAN TINDAKAN ANESTESI DAN PEMBEDAHAN


Nama Pasien : ................................... Umur : ................. th
No. RM : .................................. Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ....................................
Tgl PRA TINDAKAN / LAPORAN ANAESTESI DAN TINDAKAN / PEMBEDAHAN PASCA TINDAKAN /
PRA PEMBEDAHAN JAM PROSES ANAESTESI PROSES PEMBEDAHAN PASCA PEMBEDAHAN
JAM : JAM :

Gcs :........... Gcs :...........


TD :............ TD :............
N :............ N :............
RR :............ RR :............
Tax:............. Tax:.............
Nyeri: + / - Nyeri: + / -
Lain-lain: Lain-lain:

Dokter Penanggung Jawab Paramedis

.............................................. ..............................

Anda mungkin juga menyukai