PEMERITAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU BANYAK
Alamat : Jln. Iskandar Muda, Desa Pulau Balai, Kode Pos : 24791
Email : puskesmaspulaubanyak139@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur / jenis kelamin : tahun (LK / PR )
Alamat :
No. KTP / SIM :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk diberikan tindakan medis
berupa
Terhadap : Saya sendiri / Istri /
Suami / Anak / Ibu saya dengan
Nama :
Umur / Kelamin : tahun ( LK / PR )
Diagnosa :
Alamat :
No. KTP / SIM :
No. Medical Record :
Saya mengerti dan memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana
telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Demikian pernyatan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa
paksaan.

Pulau Banyak, 2019

Dokter Yang membuat Pernyataan Saksi

( ) ( ) ( )