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KARTU IBU HAMIL RESTI

No. Reg/ TA : Rencana persalinan

Nama : Tanggal :

Umur :
Penolong :
Suami :
Pekerjaan : Tempat :
Alamat :
Gravida : Pendamping :

Abortus :
Transportasi :
Anak hidup :
HPHT :
Pndonor :
TP :
Pendarahan selama kehamilan : YA /TIDAK Gol Da :
BB : TB : KB pasca :
TD : HB : salin
TT1 : TT2 :
Boster : FE :
Letak janin :
Diagnosa :