FORMULIR ISIAN PASIEN PTM (15-59 TAHUN)

Tanggal Pemeriksaan* :
Nama* : NIK :
Tanggal Lahir* : No Telp./HP :
Jenis Kelamin* : Pendidikan Ter-
Kota/Kab. Asal & : akhir :
Propinsi Asal* Pekerjaan :
Alamat* : Status :
Agama : Golongan Darah :
No Telp./HP : Email :
Keadaan Umum :
TB : cm LP (lingkar perut) : cm
BB : Kg T : mmHg

I. SUBJEKTIF
1. Riwayat PTM pada Keluarga : (√ Ada // - Tidak ada)
DM ( ) Asma ( )
Hipertensi ( ) Kanker ( )
Jantung ( ) Cholesterol tinggi ( )
Stroke ( ) Benjolan mammae ( )
2. Riwayat PTM pada Diri sendiri : (√ Ada // - Tidak ada)
DM ( ) Asma ( )
Hipertensi ( ) Kanker ( )
Jantung ( ) Cholesterol tinggi ( )
Stroke ( )
3. Riwayat lain : (√ Ya // - Tidak)
Merokok ( )
Kurang Aktivitas Fisik ( )
Kurang Sayur dan Buah ( )
Konsumsi Alkohol ( )

II. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik: (Pilih salah satu)
Benjolan payudara (mammae): (Ada / Tidak ada) Hasil Pemeriksaan IVA: (Positf / Negatif)

Gangguan Penglihatan: (Ya / Tidak) Pap Smear: (Ya / Tidak)

Gangguan Pendengaran: (Ya / Tidak) Krioterapi: (Ya / Tidak)

Riwayat Pemeriksaan IVA: (Pernah / Belum / Be- Curiga Kanker: (Payudara / Serviks / Keduanya)
lum pernah diperiksa)

2. Pemeriksaan Lab.
Gula Darah Sewaktu : mg%
Cholesterol : mg%

III. ASSESMENT/DIAGNOSIS
1.
2.
3.
4.
5.
IV. PLANNING (Pilih salah satu)
1. Terapi Farmakologi : (Ya / Tidak)

2. Edukasi/Penyuluhan : (Ya / Tidak)

3. Rujuk FKTP/RS : (Ya / Tidak)

by Idr
by Idr