Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS PEMBANTU
DESA PANTAI LINUH
Alamat : Desa Pantai Linuh RT 5 Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut 70882

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa:
Nama :
Kelas :
Alamat :

yang bersangkutan dalam kondisi sakit (.........................) , sehingga harus beristirahat


selama ........ hari, mulai tanggal............s/d...............
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pantai Linuh, .........................2010


Petugas,

..................................

Anda mungkin juga menyukai