FORMAT PEMANTAUAN KESEHATAN KELUARGA

KELURAHAN TELAGA BIRU

RUKUN TETANGGA

NO URAIAN PENJELASAN

1 Penyakit atau masalah kesehatan yang terjadi bulan ini

2 Siapa yang terkena

a. Nama

b.Umur

c. Tanggal mulai sakit

3 Dimana kejadiannya penyakit atau masalah tersebut terjadi

4 Penyebab awal kejadian penyakit atau masalah kesehatan tersebut

5 Tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi penyakit atau masalah

kesehatan tersebut sesegera mungkin

Mengetahui, Banjarmasin,
Bidan kelurahan Siaga Aktif Pemantau kesehatan Keluarga

( Yeni andikawati, AMKeb ) ( Joko Sucipto )

NIP. 19870112 201101 2 004
 FORMAT PEMANTAUAN KESEHATAN KELUARGA
KELURAHAN TELAGA BIRU
RUKUN TETANGGA

NO URAIAN PENJELASAN

1 Penyakit atau masalah kesehatan yang terjadi bulan ini

2 Siapa yang terkena

a. Nama

b.Umur

c. Tanggal mulai sakit

3 Dimana kejadiannya penyakit atau masalah tersebut terjadi

4 Penyebab awal kejadian penyakit atau masalah kesehatan tersebut

5 Tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi penyakit atau masalah

kesehatan tersebut sesegera mungkin

Mengetahui, Banjarmasin,
Bidan kelurahan Siaga Aktif Pemantau kesehatan Keluarga

( Yeni andikawati, AMKeb ) ( Zubaidah ZF )

NIP. 19870112 201101 2 004
 FORMAT PELACAKAN KASUS PENYAKIT
KELURAHAN TELAGA BIRU

NAMA :
ALAMAT :

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Anak < 2 Tahun sulit makan / minum
2 Panas sedang (38 derajat Celcius )
3 Panas Tinggi di atas (38 derajat Celcius )
4 Menggigil
5 Batuk
6 Pilek
7 Mencret
8 Mual/ muntah
9 Nyeri perut/ ulu hat
10 Nyeri telan
11 Mata merah/belekan
12 Bintk merah di kulit
13 Bercak merah dikulit
14 Sakit Kepala
15 Bayi Tidak mau menetek
16 Layuh pada kaki dan tangan
17 Leher bengkak
18 Tinja cair sepert Cucian beras
19 Nafas Sesak
20 Sangat kurus
21 Wajah Kemerahan
22 Mimisan

Mengetahui, Banjarmasin,
Bidan kelurahan Siaga Aktif Pemantau kesehatan Keluarga

( Yeni andikawati, AMKeb ) ( Zubaidah ZF )

NIP. 19870112 201101 2 004
 FORMAT PELACAKAN KASUS PENYAKIT
KELURAHAN TELAGA BIRU

NAMA :
ALAMAT :

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Anak < 2 Tahun sulit makan / minum
2 Panas sedang (38 derajat Celcius )
3 Panas Tinggi di atas (38 derajat Celcius )
4 Menggigil
5 Batuk
6 Pilek
7 Mencret
8 Mual/ muntah
9 Nyeri perut/ ulu hat
10 Nyeri telan
11 Mata merah/belekan
12 Bintk merah di kulit
13 Bercak merah dikulit
14 Sakit Kepala
15 Bayi Tidak mau menetek
16 Layuh pada kaki dan tangan
17 Leher bengkak
18 Tinja cair sepert Cucian beras
19 Nafas Sesak
20 Sangat kurus
21 Wajah Kemerahan
22 Mimisan

Mengetahui, Banjarmasin,
Bidan kelurahan Siaga Aktif Pemantau kesehatan Keluarga

( Yeni andikawati, AMKeb ) ( Joko Sucipto )

NIP. 19870112 201101 2 004