Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma
de la Islas Canarias
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TEMA
AMPLIACIÓN
ATENCIÓN DOMICILIARIA: CONCEPTO Y ETAPAS
DE LA VISITA DOMICILIARIA. COORDINACIÓN ENTRE
ATENCIÓN PRIMARIA, ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Y SERVICIOS SOCIALES. PROGRAMAS ESPECÍFICOS
DE ATENCIÓN DOMICILIARIA: PROGRAMAS
DE ATENCIÓN A PACIENTES INMOVILIZADOS
Y TERMINALES
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ANEXO 10
BIBLIOGRAFÍA 23
III
Manual CTO
Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma
de la Islas Canarias
TEMA 3. ATENCIÓN DOMICILIARIA: CONCEPTO Y ETAPAS
DE LA VISITA DOMICILIARIA. COORDINACIÓN ENTRE
ATENCIÓN PRIMARIA, ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Y SERVICIOS SOCIALES. PROGRAMAS ESPECÍFICOS
DE ATENCIÓN DOMICILIARIA: PROGRAMAS
DE ATENCIÓN A PACIENTES INMOVILIZADOS
Y TERMINALES
3.1. Atención domiciliaria: concepto y etapas de la visita domiciliaria. 3.2. Coordinación entre Atención
Primaria, Atención Especializada y Servicios Sociales. 3.3. Programa de atención domiciliaria a pacientes
inmovilizados y terminales.
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
En la declaración de Alma-Ata (1978) queda recogido • Aumento de la demanda y de la satisfacción de los ciu-
que la atención domiciliaria debe considerarse una de las dadanos con este servicio.
actividades básicas; en ella se destaca la importancia de
que la atención sanitaria ha de acercarse el máximo posi-
ble al lugar donde las personas viven y trabajan, constitu- 3.1.1. Tipos de visita domiciliaria
yendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria
continuada. En nuestro país este tipo de atención ha ido
evolucionando progresivamente desde lo establecido por Básicamente, es posible distinguir los siguientes dos ti-
el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1984. En general, pos de visita domiciliaria:
durante los últimos años, se han incorporado las siguientes • Visita domiciliaria a demanda: en ella el usuario solici-
mejoras en la atención domiciliaria: ta una visita ante un problema de salud que considere
• Sistemas de gestión dirigidos a garantizar la conti- importante y es valorado por el equipo. Es lo que se co-
nuidad asistencial: la coordinación entre los niveles de noce como aviso a domicilio solicitado por el paciente o
Atención Primaria y Especializada y entre los sectores su familia.
sanitario y social deberá permitir la gestión de la ayu- • Visita domiciliaria programada: es un miembro del
da a domicilio desde los equipos de Atención Primaria y equipo (médico o enfermera) el que detecta un problema
hospital. En realidad, una visita domiciliaria es una con- trasladado a éstos por la familia/cuidador del paciente
sulta de enfermería realizada en el domicilio del usuario y de acuerdo entre ellos y con otros miembros del equi-
lo que permite al profesional obtener una visión más am- po, programan una serie de visitas con el fin de dar una
plia y objetiva del grupo familiar del individuo, ya que se atención integral y de calidad tanto al usuario como a su
pueden dar situaciones favorables o desfavorables a la familia. Ésta consta de varias etapas.
salud en el entorno familiar.
Se deben fomentar conductas y factores que influyan 3.1.2. Etapas de la visita domiciliaria
sobre la salud protegiéndola o aumentándola o a la in-
versa provocando el enfermar o la falta de cuidados para
la salud del grupo familiar. Las etapas de la visita domiciliaria se resumen en los
puntos que se explican a continuación.
La visita domiciliaria también puede producirse a de-
manda de la población para solucionar un problema de Preparación de la visita
salud puntual detectado por el usuario y/o la familia,
estando la persona incapacitada para acudir al centro Una vez captado el paciente, bien por la propia enferme-
de salud, o visitas programadas en las que los profesio- ra, por la familia y/o el cuidador, o bien por otro miembro del
nales de enfermería y otros profesionales del equipo de equipo de salud que lo comunique a ésta, se revisa la his-
Atención Primaria como médico, trabajador social, ma- toria clínica con el fin de conocer los datos necesarios que
trona o fisioterapeuta acuden al domicilio del usuario faciliten la atención en el domicilio y detectar los aspectos
para desarrollar las actividades del programa de salud de la información del usuario que aún no se han recogido,
o los protocolos puestos en marcha por el equipo, como sobre todo los referentes al medio sociofamiliar del usuario,
por ejemplo: programa de atención de enfermos termi- la vivienda, el barrio, la capacidad adquisitiva, las caracterís-
nales, programa de atención a discapacitados, etc. ticas de la familia, el nivel de conocimientos y los miembros
que conforman la unidad familiar, fundamentalmente.
En la distribución de su tiempo, el personal de enferme-
ría debe dedicar aproximadamente un 30% del mismo a Contacto o introducción con la familia
esta actividad.
Previamente se concierta la visita con la familia con el fin
• Nuevo enfoque de la atención: el EAP interviene en los de facilitar el acceso a la vivienda y conseguir que ésta se
problemas que generan dependencia, fomentando el au- desarrolle en las mejores condiciones posibles.
tocuidado del paciente y potenciando la capacidad de la
familia para hacer frente a la situación. Con tiempo disponible por parte de la familia para es-
• La tecnología se traslada al domicilio: determinados tar durante la entrevista e intentar disminuir la sensación
grupos de población con necesidades muy concretas, intimidatoria que supone entrar en su domicilio sin ser a
como por ejemplo el cuidado de los catéteres centrales, requerimiento del usuario. Las actividades a realizar en un
la diálisis peritoneal, la oxigenoterapia y la aerosoltera- primer momento serán las siguientes:
pia y la nutrición enteral y/o parenteral han visto mejora- • Explicar al usuario y a la familia el motivo de la visita
da su atención en su propio domicilio. para garantizar su colaboración.
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TEMA 3 (Ampliación)
• Establecer un clima de confianza para mejorar la comu- Debe tener un tiempo reglamentario que se calcula en-
nicación con el usuario y la familia. tre 45 y 60 minutos por visita y se pretenderá que éste sea
• Detectar reacciones ante la presencia del personal de compatible con el resto de actividades familiares que impli-
enfermería. quen el soporte y el cuidado del paciente.
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
• Controlar el gasto sanitario. Para ello se han puesto en marcha distintas experiencias
• Controlar las situaciones de máxima incidencia y preva- e instrumentos:
lencia. • Adaptación mutua:
• Controlar y mejorar la calidad asistencial. - Comité de gestión entre niveles.
• Mayor calidad en la atención al paciente. - Comités permanentes.
• Mayor satisfacción de los profesionales. - Directores integradores, director asistencial, subdi-
• Mejor organización y gestión de los servicios. rector de coordinación.
• Mejorar la operatividad en las actuaciones sobre usua- - Sistema de orientación de decisiones clínicas y de
rios y comunidad. análisis de resultados.
• Mejorar la organización en los diferentes niveles asisten- - Sistemas de información e historia clínica unificada.
ciales.
• Optimizar los recursos al hacerse un uso más racional y • Normalización de las habilidades del trabajador:
eficaz. - Sistemas de expertos.
- Formación continuada.
Las dificultades para una adecuación entre niveles son - Estandarización de resultados.
las siguientes:
• Dependencia jerárquica distinta (Gerencia AP y Especiali- • Normalización de los resultados de trabajo:
zada). - Reuniones informales, teléfono.
• Descoordinación entre unidades de soporte. - Grupos de trabajo, multidisciplinarios o interdiscipli-
• Diferencia de recursos entre ambas. narios.
• Distintas unidades de gestión. - Dispositivos y puestos de enlace.
• Duplicidad de recursos. - Comunicación informal.
• Falta de estímulo y motivación.
• La dependencia hospitalaria para la investigación. • Normalización de procesos de trabajo:
• Posible riesgo de falta de equidad del sistema (tecnolo- - Gestión clínica de procesos integrales.
gía hospitalaria). - Gestión por procesos.
• Precariedad de los servicios de apoyo sociosanitario. - Guías de práctica clínica.
- Mapas de atención.
Aun a pesar de la universalización de las prestaciones
sanitarias con una importante provisión pública y un eleva- La creación de gerencias únicas de área con gestión
do nivel científico-técnico el usuario sigue quejándose de conjunta de la Atención Primaria y Especializada se ha plan-
aspectos complementarios como los tiempos de espera, la teado como solución. Los análisis sobre ellas son escasos
masificación de las consultas, las demoras en la atención, y no han demostrado una clara ventaja sobre las geren-
la falta de continuidad en la atención ya que varían los pro- cias separadas. En la actualidad, se han intercambiado los
fesionales, etc. puestos directivos de responsabilidad en los que, algunos
gerentes y direcciones de enfermería han pasado de reali-
Debido a los cambios organizativos en la red del Siste- zar sus funciones en las direcciones de Atención Primaria a
ma Sanitario público surgen dificultades para aprovechar las direcciones de Atención Especializada.
al máximo los recursos, como la asistencia a la urgencia
o emergencia sanitaria por sus peculiaridades y cargas Otras iniciativas específicas son las siguientes:
de trabajo en los hospitales, ocasionando que los usua- • Participación de profesionales entre niveles.
rios se salten la secuencia lógica en la demanda de estos • Análisis de las derivaciones.
servicios. • Asignación de cupos.
• Comisiones conjuntas.
Por ello es prioritario educar a la población en el adecuado • Creación y adecuación de un catálogo de pruebas bási-
uso de los distintos niveles de atención sanitaria. Hay que su- cas.
perar los problemas debidos a la rigidez jurídica, organizativa • Gestión de agendas.
e instrumental y a la centralización y falta de modernización • Historia clínica electrónica unificada.
en la gestión. • Informe de enfermería al alta o comisiones paritarias de
área.
La integración de los dos niveles asistenciales para que • Mejoras en los circuitos de comunicación.
no exista división en la actuación sanitaria cuando haya un • Pactos para adecuar la oferta.
problema de salud y la actuación integrada de los niveles
asistenciales es un tema complejo que requiere un aborda- Para solucionar los problemas de coordinación entre
je integral. niveles se ha planteado la actuación mediante protocolos
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TEMA 3 (Ampliación)
asistenciales y terapéuticos conjuntos, un mayor acceso Son especialmente importantes los registros al ingreso,
desde la Atención Primaria a las exploraciones complemen- las hojas de seguimiento del problema de salud y la de alta
tarias, las sesiones clínicas conjuntas, la creación de una de enfermería, registro para el que no hay un criterio homo-
infraestructura ágil para las interconsultas y derivaciones géneo para establecer qué incluir ni un rigor excesivo para
a través de las tecnologías de la comunicación (fax, Inter- confeccionarlos por lo que se debe ser riguroso en los re-
net…), la corresponsabilidad en el gasto farmacéutico y gistros.
otras.
En la hoja de alta de enfermería deben constar por ley:
Aquellos centros que trabajan con el nuevo modelo sani- • Los datos básicos de filiación del usuario.
tario de la red convertida desde 1984 persiguen fundamen- • Los principales cuidados aplicados y los problemas de
talmente la instauración y el funcionamiento de la atención salud detectados y tratados, tras el diagnóstico médico
integral basados en la promoción de la salud y en la pre- y enfermero.
vención de la enfermedad y de la dependencia, incluyendo • Figurarán los cuidados a aplicar favoreciendo siempre
programas de salud donde captan, siguen y controlan a la su autocuidado.
población.
El informe contendrá información suficiente para que
La herramienta fundamental para poder establecer es- otros profesionales de enfermería puedan continuar los cui-
tos servicios coordinados es el contrato-programa que pone dados en otros niveles asistenciales.
en práctica controles de calidad y de evaluación y está esta-
blecido en ambos niveles. Para optimizar los recursos se precisa una organización
unificada en los diferentes niveles asistenciales. Es una
Se están desarrollando subsistemas de información meta ineludible en el sector sanitario establecer protocolos
(registros sanitarios, estadísticas, encuestas o protoco- de actuación en las patologías más frecuentes.
los de actuación) de gran valor y utilidad y elementos
imprescindibles para el desarrollo del Sistema Sanitario, Un protocolo es una descripción de las acciones a rea-
por parte de las diferentes administraciones sanitarias. lizar ante una situación determinada y es un instrumento
Pero aún falta crear un sistema de información sanitaria operativo del plan estratégico de unificación de criterios y
completo, sencillo, flexible y, en lo posible, unificado para homogeneización del Sistema Sanitario público que:
permitir una mejor gestión y evaluación de los servicios • Permite optimizar los recursos porque regula y controla
sanitarios. las distintas actuaciones y actividades de los profesiona-
les de enfermería.
Los objetivos básicos se basan en desarrollar los servi- • Permiten orientar al personal en responsabilidades al
cios que prestan la Atención Primaria y la Especializada es- identificar las guías de actuación en situaciones con-
tableciendo los siguientes objetivos: cretas.
• Agilizar las situaciones que precisen una rápida interven- • También permite normalizar las actuaciones de los pro-
ción en diferentes niveles con los sistemas de registro y fesionales de enfermería para facilitar la evaluación y el
seguimiento necesarios. control de la calidad en los cuidados.
• Desarrollar programas de control y mejora de la calidad
asistencial en centros y servicios sanitarios, creando sis- El protocolo puede suponer desarrollar varios procedi-
temas de acreditación de centros, servicios y profesio- mientos y así delimita perfectamente las diferentes respon-
nales. sabilidades y actuaciones de los profesionales.
• Estándares asistenciales.
• Facilitar la accesibilidad. La actuación ante las patologías más prevalentes con
• Garantizar el acceso de pacientes a la asistencia espe- protocolos normalizados y homogéneos para todos los ni-
cializada con tiempos de espera razonables. veles asistenciales se impondrá paulatinamente y serán
• Mejorar la calidad en los distintos niveles asistenciales. fundamentales en la coordinación de los distintos niveles
• Mejorar la calidad hostelera. asistenciales.
Los registros de enfermería son un elemento imprescin- En ocasiones las personas que precisan atención do-
dible de actuación y responsabilidad enfermera. Permiten miciliaria en el escenario de la Atención Primaria sufren
evaluar la calidad de los cuidados enfermeros siendo el so- complicaciones de salud que precisan la intervención de
porte fundamental para determinar el producto obtenido. otros niveles de asistencia, por lo que es necesario que
Estos registros contendrán los principios teóricos y concep- exista una conexión/cohesión eficaz y eficiente para ga-
tuales de la profesión estableciendo los parámetros donde rantizar el servicio en los diferentes niveles asistenciales
reflejar el proceso de atención enfermera. mediante:
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
• Las consultas de los especialistas por: - Elaboración de protocolos y guías conjuntas entre
- Derivación. atención hospitalaria y Atención Primaria
- Traslado en ambulancia al hospital de referencia. - Citaciones centralizadas.
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TEMA 3 (Ampliación)
El objetivo fundamental de la Atención Especializada res- do el plan asistencial de todos los profesionales implica-
pecto a la atención domiciliaria debe ser potenciar el auto- dos, identificando los recursos necesarios para el cuidado
cuidado del paciente, teniendo siempre presente y en una (ayudas técnicas, ventiloterapia, oxigenoterapia, nutrición
alta consideración el papel del cuidador principal. enteral, etc.), facilitando los servicios que son adecuados
en cada caso, coordinando las actuaciones para conseguir
El papel que desempeña la familia es fundamental para la los mejores resultados, siempre en estrecha colaboración
atención, curación y/o restablecimiento del problema de sa- con médicos generales y de familia, enfermeras de familia,
lud, implicando a todas las partes en el proceso, teniendo en trabajadores sociales y fisioterapeutas de los equipos de
cuenta la óptica de optimización de los recursos utilizados. Atención Primaria. Como ya se ha comentado, este segun-
Es básico por ello saber detectar precozmente la sobrecarga do nivel está sin implantar de forma oficial pero se viene
en el rol del cuidador primario”, para ello hay que realizar el desarrollando la actividad de manera informal
test de Zarit (Tabla 3.1). • Un tercer nivel de gestión del servicio: corresponde a
la coordinación de enfermería del equipo la responsabili-
Los programas de hospitalización a domicilio represen- dad de facilitar y evaluar la calidad de los servicios pres-
tan la posibilidad de fomentar los autocuidados en los pa- tados en el domicilio así como de garantizar y posibilitar
cientes, optimizar los recursos y favorecer la implicación la realización de los mismos por parte de los profesiona-
familiar en el proceso. Los Servicios Sociales, con el apoyo les de enfermería en el tiempo y forma que de manera
de los trabajadores sociales contribuyen al proceso de bien- individualizada precise el usuario.
estar y su rehabilitación y adaptación al medio y al entorno
social
3.2.2. Servicios de ayuda a domicilio
Los recursos sociales destinados a atender determina-
das situaciones y/o problemas de salud representan un
nivel de calidad de un Estado y, por tanto, es variable en Los destinatarios de los servicios pueden ser, de una
función del contexto donde se desarrolle. parte, personas físicas, y de otra, personas jurídicas, prin-
cipalmente entes públicos y más concretamente Ayunta-
En líneas generales se deben establecer que los servi- mientos, de manera que la legislación les otorga a éstos la
cios sociales tienen que cumplir una serie de condiciones, responsabilidad de la prestación de este tipo de servicios.
entre otras, recogidas en la Constitución y en la Ley General
de Sanidad, así como en la Carta Social Europea de 1961, En función del tipo de servicio a prestarse en el domicilio
entre las que se encuentran: de los ciudadanos, sanitario o social, las empresas han res-
• Accesibilidad de todas las partes implicadas, permitien- pondido de forma diferente, pero lo que el usuario requiere
do asimismo la participación. es una prestación más integral.
• Actuación descentralizada y regulada normativamente.
• Actualización normalizadora e integradora. Los programas de ayuda a domicilio, como prestación
• Optimización de los recursos disponibles, teniendo en social, varían de unas Comunidades Autónomas a otras
cuenta el proceso de universalidad, el coste-beneficio, y pueden ir desde proporcionar ayuda directa a indirecta
por tanto, estableciendo criterios de planificación y ges- (asignando el dinero a la familia que será la responsable,
tión, así como controles de calidad y evaluación de re- en este caso, de otorgar los cuidados al paciente, si bien en
sultados. la actualidad, dados los recortes en este tipo de prestacio-
nes en la ayuda a la dependencia, para poder recibir estas
cantidades, los familiares/cuidadores deberán demostrar
3.2.1. Servicio de enfermería de Atención Primaria determinada formación en el cuidado de personas que les
capacite a tal efecto y que garantice los cuidados básicos
necesarios en el referido campo de los cuidados).
En este servicio se diferencian tres niveles de decisiones:
• Un primer nivel de atención directa: la enfermera de
familia es la responsable de la aplicación del plan de cui- 3.2.3. La hospitalización domiciliaria
dados de los pacientes confinados en el domicilio y de
sus cuidadores, en estrecho contacto con los médicos
de familia y los trabajadores sociales de los equipos. La hospitalización domiciliaria supone una alternativa
• Un segundo nivel de gestión de casos: las enfermeras asistencial del sector salud que consiste en un modelo or-
comunitarias y enfermeras hospitalarias son responsables ganizativo capaz de desarrollar un conjunto de atenciones
de que el paciente y sus cuidadores alcancen los objetivos y cuidados de rango hospitalario, tanto en calidad como en
terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, integran- cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando ya no pre-
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
cisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesi- • Personas con una dificultad importante para desplazar-
tan vigilancia activa y asistencia compleja. se que les impide salir de su domicilio.
Este tipo de atención tiene la característica de ser tem- En estos programas deben estar establecidos los siguientes crite-
poral, debe tener una duración limitada, en tanto se produ- rios:
ce el alta, sea por mejoría, curación, éxitus, estabilización • Un sistema de información y registro mediante historia digital
del proceso patológico, reingreso al hospital o transferencia de Atención Primaria y el cuaderno de continuidad de cuidados.
al servicio de Atención Primaria. • Registro en la historia de Atención Primaria: diagnóstico, explo-
ración, plan de actuación, actuaciones de cada visita de segui-
Se destina principalmente a personas que necesitan cui- miento.
dados paliativos y a pacientes que padecen cáncer u otras • Realización de visitas domiciliarias protocolizadas según las ne-
enfermedades degenerativas terminales. cesidades de cada caso.
• Existencia en los centros de protocolos clínicos con criterios de
Los diagnósticos tratados más frecuentemente en casos inclusión, plan de actuación y seguimiento y criterios de deri-
de hospitalización domiciliaria comprenden tumores, com- vación, incluyendo pautas de educación sanitaria y de apoyo a
plicaciones postquirúrgicas, EPOC con situación de inesta- usuarios y cuidadores.
bilidad clínica y sida en fase terminal. • Existencia en el centro de un censo de personas inmovilizadas.
El ESAD es el equipo de soporte de atención domiciliaria Dentro de los pacientes terminales, independientemente de que
en coordinación directa con los centros hospitalarios. Es un exista o no la situación de enfermedad terminal, han de darse otra
equipo de área compuesto, como mínimo, por médicos y en- serie de condiciones:
fermeras. Su tarea principal es el seguimiento, la atención • Que el paciente deseé estar en su hogar.
y la coordinación de pacientes entre Atención Primaria y la • Que la familia quiera y pueda atender al paciente.
unidad de hospitalización domiciliaria. • Que el entorno social y familiar del enfermo sea el adecuado.
• Que haya colaboración y comunicación entre los profesionales
de los distintos niveles asistenciales.
PROGRAMA DE ATENCIÓN • Que exista un equipo técnico sanitario de atención domiciliaria
La atención domiciliaria que se establece mediante la 3.3.1. Elementos que caracterizan la atención al
ejecución de protocolos dentro de un programa, representa enfermo terminal/inmovilizado
una actividad básica del funcionamiento de un Equipo de
Atención Primaria.
Los elementos que caracterizan la atención al enfermo ter-
El establecimiento de un programa de atención a los minal o inmovilizado son los que se describen a continuación.
pacientes terminales e inmovilizados supone un elemento
importante en la atención integral a estos pacientes. Población diana
La limitación física no debe ser el único planteamiento La población diana se divide en dos líneas diferenciadas,
válido para establecer este plan de actuación, sino también pero comúnmente unidas como son las siguientes:
la necesidad de proporcionar el adecuado control de los sín- • Enfermos inmovilizados: pacientes afectados de enfer-
tomas y establecer una relación fluida entre el paciente y medad que genera un proceso incapacitante y de inmo-
sus familiares en el hábitat de éstos; siendo esta premisa vilización, de duración limitada o crónica que precisen
característica de los pacientes terminales, aunque perfecta- de cuidados sanitarios específicos a domicilio.
mente aplicable a los enfermos inmovilizados. • Enfermos terminales: pacientes afectos de una enferme-
dad en fase terminal, oncológicos o no, definida por: aquel
Dentro del grupo de personas inmovilizadas están in- paciente que ha alcanzado la fase final de su enfermedad,
cluidas aquéllas que, independientemente de la causa, se en la que no existen posibilidades razonables de respuesta
encuentran en las siguientes situaciones por un tiempo pre- a un tratamiento curativo, siendo el pronóstico de vida infe-
visiblemente superior a dos meses: rior a seis meses.
• Individuos que se ven obligados a pasar la mayor parte
de su tiempo en cama y que sólo pueden abandonarla El tratamiento se aborda en este caso desde el punto de
con la ayuda de otras personas. vista de los cuidados paliativos.
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TEMA 3 (Ampliación)
Criterios de inclusión y exclusión presión o tumorales son los factores a tener en cuenta para
mejorar la calidad de vida del paciente.
Es necesario establecer de manera protocolizada unos
diagnósticos de inclusión y exclusión que permitan normali- En este proceso, es indudable la necesidad de participación
zar la atención que se va a ofrecer (Tablas 3.2 y 3.3). de los diversos profesionales de la Atención Primaria, y en algu-
na ocasión habrá que acudir a la hospitalización para atender
ENFERMOS TERMINALES una descompensación o empeoramiento puntual que sea sus-
ceptible de ser atendida en Atención Especializada siempre y
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN
cuando haya sido inabordable desde el primer nivel de atención.
• Desplazamiento a otra área • Enfermedad terminal sin
por un tiempo indeterminado posibilidad de tratamiento
Es importante pues establecer la relación coordinada
• Incumplimiento de los datos curativo
de inclusión • Existencia de la figura entre los problemas de salud del enfermo y el diagnóstico
del cuidador principal médico establecido, así como el diagnóstico de enfermería
• La familia estará al día y los consiguientes cuidados a aplicar, para garantizar la
de los conocimientos sobre continuidad en el cuidado como condición imprescindible.
el proceso de enfermedad
• Pronóstico de vida inferior
a 6 meses
La toma de decisiones em el domicilio postcaptación
se llevará acabo según aparece en la Figura 3.1.
Tabla 3.2.
Necesidad de apoyo psicosocial del paciente y su familia
ENFERMOS INMOVILIZADOS
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN En estos casos, es importante la preparación del profe-
sional no en técnicas excesivamente cualificadas, pero sí es
• Cuando el paciente pueda • Debe existir cuidador
importante el dominio de habilidades sociales, que permita
asistir al centro de salud principal dentro del entorno
• Incumplimiento de otros del paciente una comunicación fluida y una relación de confianza pro-
criterios de inclusión • Duración limitada/ilimitada fesional tanto con el enfermo como con la familia, siendo
• Enfermedad incapacitante necesario marcar el tiempo, el ritmo y las características
que requiere cuidados específicas de los cuidados requeridos, que favorezcan en
sanitarios a realizar todo momento una actitud positiva que permita al paciente
en el domicilio del paciente
y su familia tener la seguridad de que la cobertura de sus
Tabla 3.3. necesidades van a estar aseguradas.
La aplicación de los cuidados específicos no requiere ni La atención a estos enfermos inmovilizados y terminales
manejo de instrumental cualificado ni de medicamentos es una demostración dentro de las posibilidades de actuación
muy sofisticados, sólo es necesario seguir las pautas esta- y de cobertura, que pone de manifiesto el nivel de calidad y de
blecidas según los protocolos específicos. prestación de servicios de los Equipos de Atención Primaria.
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Se registrarán de forma protocolizada las actividades a • Actividades del trabajador social, incluyendo la situación
realizar tanto en la primera visita como en las visitas suce- actual, actuaciones a seguir, calendario de visitas y con-
sivas, estableciendo los siguientes criterios: sejos.
• Las actividades realizadas por el médico, incluyendo la
valoración actual, entre cuyos datos habrá que tener en Ante las visitas sucesivas se registrarán como anterior-
cuenta la situación emocional del paciente y la familia, así mente por todos los profesionales implicados:
como la información tanto al paciente como de la familia, • Valoración del seguimiento.
y proponiendo normas de apoyo psicológico y criterios de • Situación actual.
información determinados. • Evolución.
• Actividades realizadas por enfermería, incluyendo la si- • Consejos oportunos.
tuación actual, plan de cuidados, calendario de visitas y • Calendario de visitas.
protocolo de cuidados.
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TEMA 3 (Ampliación)
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
- Alteraciones bucodentales: SÍ
P. Eliminación e intercambio
SÍ SÍ
SÍ
- Índice de Barthel:
SÍ
SÍ
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TEMA 3 (Ampliación)
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TEMA 3 (Ampliación)
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3.3.2. Valoración integral o patrones de salud, así como identificar aquellos recursos
de apoyo necesarios para realizar suplencias.
La orientación se dirigirá a explorar la capacidad para Es imprescindible valorar la capacidad para llevar a cabo ac-
el autocuidado y detectar necesidades de cuidados no cu- tividades de cuidado personal e instrumentales, y realizar la
biertas, de acuerdo a un modelo de cuidados consensuado valoración de la movilidad posible y del riesgo de caída.
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TEMA 3 (Ampliación)
• Valoración mental: los estados confusionales y la de- familiar, abandono del paciente, demanda de institu-
mencia son motivo de dependencia y existe asociación cionalización, incumplimiento del régimen terapéutico y
entre el déficit cognitivo moderado-grave y la dificultad malos tratos al paciente.
para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria,
así como para la toma de decisiones respecto a los cui- La valoración de la carga del cuidador se realizará identi-
dados que en cada momento son oportunos. ficando al cuidador principal, identificando la carga obje-
tiva y subjetiva, la cual hace referencia a la vivencia que
A través de la entrevista se obtiene impresión sobre su tiene el cuidador respecto al desempeño de su rol.
estado de consciencia, orientación, memoria, lenguaje,
conducta, atención y concentración. En esta valoración se deben incluir:
- Sentimientos de apoyo del resto de miembros de la
• Valoración social: los cambios vitales y sociales que familia.
acompañan a una situación de dependencia por enfer- - Detección de trastornos afectivos y situaciones de
medad crónica o terminal hacen necesario prestar aten- super protección/dependencia mutua entre el cuida-
ción a aspectos fundamentales que condicionan el bien- dor y el paciente.
estar del propio paciente y de su familia, como pueden - Autopercepción de la carga.
ser los recursos económicos y la integración en el núcleo
familiar y en su entorno. Los instrumentos para la valoración en el domicilio del
paciente son garantías de fiabilidad y validez para obtener
El rol del trabajador social y la coordinación con la enfer- resultados rigurosos que no respondan a impresiones sub-
mera comunitaria y/o de enlace de atención domiciliaria jetivas de los profesionales. Existen numerosos cuestiona-
es fundamental en estos aspectos. rios que abarcan las necesidades más prioritarias en todos
los aspectos que se han mencionado y que permiten valo-
• Valoración de la carga del cuidador: varios autores ha- rar de manera correcta a los pacientes y a sus cuidadores.
cen referencia a que la detección de sobrecarga en los Los de uso más frecuente son los detallados a continua-
cuidadores puede predecir situaciones de claudicación ción:
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TEMA 3 (Ampliación)
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Cribaje
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TEMA 3 (Ampliación)
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
PUNTOS
1. Orientación Tiempo: “Dígame día de la semana Día del mes Mes Estación Año 5
Espacio: “Dígame el Hospital (o el Planta
lugar) Provincia Nación 5
Ciudad
2. Fijación “Repita estas 3 palabras: peseta, caballo, manzana” 3
(Repetir hasta que las aprenda)
3. Concentración y “Si tiene 30 € y me va dando de 3 en 3, ¿cuántos le van quedando? 5
cálculo “Repita estos números: 5-9-2” (hasta que los aprenda)
“Ahora hacia atrás” 3
4. Memoria “¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 3
5. Lenguaje y - Mostrar un bolígrafo “¿Qué es esto?. Repetirlo con el reloj 3
construcción - “Repita esta frase: en un trigal había cinco perros”.
- “Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿qué son el rojo y el verde?, ¿qué son un perro y
un gato?”
- “Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa”
- “Lea esto y haga lo que dice “Cierre los ojos”
- “Escriba una frase”
- “Copie este dibujo”
SÍ NO
0 1 1- ¿Está satisfecho con su vida?
1 0 2- ¿Ha renunciado a muchas actividades?
1 0 3- ¿Siente que su vida está vacía?
1 0 4- ¿Se encuentra a menudo aburrido/a?
0 1 5- ¿Tiene a menudo buen ánimo?
1 0 6- ¿Teme que le pase algo malo?
0 1 7- ¿Se siente feliz muchas veces?
1 0 8- ¿Se siente a menudo abandonado/a?
1 0 9- ¿Prefiere quedarse en casa a salir?
1 0 10- ¿Piensa que es maravilloso vivir?
0 1 11- ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
1 0 12- ¿Se siente lleno de energía?
0 1 13- ¿Siente que su situación es desesperada?
1 0 14- ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?
1 0 15-¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente?
Total = 0-5 Normal; 6-9 Depresión leve; 10 o más = Depresión establecida
Tabla 3.9. Escala geriátrica de depresión (Yesavage)
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TEMA 3 (Ampliación)
CUESTIONARIO DE BARBER
¿Vive solo? Si No
¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda? Si No
¿Hay más de 2 días a la semana que no come caliente? Si No
¿Necesita alguien que lo ayude a menudo? Si No
¿Le impide su salud salir a la calle? Si No
¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por si mismo? Si No
¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? Si No
¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? Si No
¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año? Si No
Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugiere situación de riesgo.
Tabla 3.10.
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