FORMULIR SURVEY MAWAS DIRI B.

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah dikeluarga Andamempunyai Balita atau Ibu hamil ? a) Ya, Lanjut ke no.2
Nama KK : _________________________________________________________________ b) Tidak, lanjut ke no.12
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapat imunisasi TT? a) Ya
NIK : _________________________________________________________________
b) Tidak
Tgl Lahir/Umur : _________________________________________________________________
3 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a) Rumah Sakit
b) Bidan Praktek
Pendidikan : _________________________________________________________________
c) Dukun
d) Rumah sendiri
No handphone : _________________________________________________________________
4 Siapakah rencana penolong persalinannya ? a) Tenaga Kesehatan
b) Dukun
Alamat : _________________________________________________________________ c) Sendiri/keluarga
5 Berapa jarak kehamilan saat ini dengan persalinan terakhir? a) < 2 tahun
Jumlah Bayi Jumlah Balita Jumlah Ibu Hamil b) > 2 tahun
(0-6 bln) (1-5 thn) 6 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a) Tidak pernah,
pemeriksaan kehamilan ? Alasan…………………………………….
b) 1-3, Alasan………………………………
c) 4 atau lebih
7 Pada kehamilan saat ini apakah ada factor resiko / resiko tinggi ? a) Ya,
Sebutkan………………………………
Jumlah Anggota Keluarga :
b) Tidak
Nama Petugas Survey :
8 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda ? a) Dokter
b) Bidan
Asuransi Yang Dimiliki : JKN / Lainnya,sebutkan ………………………………………………………………………
c) Dukun
d) Sendiri / keluarga
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
9 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan a) Ya,
1 Bila Anda atau Anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan ………………….. kehamilan ? sebutkan…………………………………
dimanakah tempat berobatnya ? b) Tradisional b) Tidak
c) Dukun 10 Apakah keluarga memiliki ibu nifas ? a) Ya
d) Diobati sendiri b) Tidak
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke tempat a) Kurang dari 1 Km
fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu, Polindes, b) 1-5 Km 11 Apakah ibu nifas melakukan kunjungan nifas / pemeriksaan a) Ya, KF 1 (6 jam – 3 hari)
Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 Km kesehatan pada masa nifas ? b) Ya, KF 2 (4 hari – 28 hari)
d) >10 Km c) Ya, KF 3 (29 hari – 42 hari)
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ? a) Jalan Kaki d) Tidak pernah sama sekali
b) Kendaraan pribadi 12 Dikeluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
c) Angkutan Umum a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ……………………..2.Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………………..2.Tidak
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki ? a) JKN (KIS, BPJS, ASKES)
c) Ibu Hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………………..2.Tidak
b) Asuransi Swasta
d) Ibu Melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : ……………..2.Tidak
PBI Non-PBI (iuran mandiri) c) Tidak punya
13 Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur ? a) Ya
b) Tidak
14 Berapa usia anak terakhir Anda ? …………………….… bulan 23 Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut ? …………………………………………………
………………………………………………...
15 Apakah memiliki buku KIA ? a) Ya 24 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam a) Ya
b) Tidak makanan / menu seimbang ? b) Tidak,
alasannya………………………………
16 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda ? a) Imunisasi Lengkap …………………………………………………
(Lihat KMS atau Buku KIA) b) Imunisasi Tidak lengkap sesuai …………………………………………………
usia
25 Apakah keluarga anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari a) Ya
BCG (dalam 1 minggu terakhir) ? b) Tidak,
Hepatitis B…….kali alasannya……………………………….
…………………………………………………
DPT……….kali ………
Polio………kali 26 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ? a) Ya
b) Tidak,
Campak…….kali alasannya…………………………………
………………………………………………..
17 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a) < 8 kali, alasannya
(Posyandu/Puskesmas) b) 8 kali atau lebih C. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada anggota berusia :
a. PRA Lansia (usia 45 – ≤ 60 tahun)
18 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status a) Ya, Apa tindakan yang Anda
b. Lansia (Usia 60 tahun keatas)
gizi/BGM/Buruk ? lakukan
:……………………………………………… 2. Apakah rutin berkunjung ke posyandu lansia :
………………………………………………. a. Ya
b) Tidak b. Tidak, alasan…………………………
19 Kapan terakhir anak mendapat vitamin A? Bln berapa 3. Apakah rutin memeriksakan kesehatan ke fasilitas kesehatan:
(pertanyaan untuk ibu yang mempunyai anak usia 6 bulan -59 ………………………………………. a. Ya
bulan) ………………………………………………… b. Kadang - kadang
….................................................
c. Tidak
................
20 Apakan anak terakhir diberi ASI Eksklusif ? a) Ya, berapa lama…………….bln
(pertanyaan untuk ibu yang mempunyai anak usia <7 bulan) b) Tidak D. SURVEILANS
alasan……………………………………… 1. Penyakit Menular
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut ( beri tanda contreng √ yang dijawab)
21 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ? ………………………………………….bln  Batuk, pilek  Sesak napas
 Malaria  Diare
22 Apakah dalam keluarga anda ada KB ? a) Hormonal,
sebutkan…………………………  Demam Berdarah  Campak (Gabagen)
AKDR / IUD
b) Non Hormonal,  TBC  Cacar air (Cangkrang)
Pil sebutkan…………………  Tifus  Hepatitis (Sakit Kuning)
Implan / Susuk c) Alamiah,  Gatal-gatal  Difteri
sebutkan…………………………… HIV/AIDS  IMS (Sipilis, Gonore, kondiloma
Kondom
Suntik
MOP / MOW/ Steril
Kalender/Senggama terputus
Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini :

NO PENYAKIT NAMA PENDERITA UMUR

2
3
4
5

2. Penyakit Tidak Menular

Apakah ada didalam anggota keluarga yang menderita penyakit kronis:
 Hipertensi
 Diabetes mellitus
 Gangguan jantung
 Stroke
 Penyakit lainnya sebutkan……………..
 ODGJ (Orang Dengan Gangguan Jiwa)

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini :
NO PENYAKIT NAMA PENDERITA UMUR

2
3
4
5

3. Apakah penderita berobat secara teratur :

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak