NIK : 1174022811880002 Tempat/Tanggal Lahir : Pidie/ 28 November 1988 Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Gang Damai Desa Sungai Pauh Kec. Langsa Barat, Kota Langsa HP : 085270159828 Alamat E-mail : edi.ikhsan@gmail.com
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya bersedia kembali untuk didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zubir Mahmud Kabupaten Aceh Timur setelah lulus pendidikan di Program Studi Urologi Universitas Gadjah Mada.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.
Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.
