Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edi Ikhsan


NIK : 1174022811880002
Tempat/Tanggal Lahir : Pidie/ 28 November 1988
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Gang Damai Desa Sungai
Pauh Kec. Langsa Barat, Kota Langsa
HP : 085270159828
Alamat E-mail : edi.ikhsan@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya bersedia kembali untuk didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zubir Mahmud Kabupaten Aceh Timur setelah lulus pendidikan
di Program Studi Urologi Universitas Gadjah Mada.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi
akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Langsa, 30 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Edi Ikhsan)