Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edi Ikhsan


NIK : 1174022811880002
Tempat/Tanggal Lahir : Pidie/ 28 November 1988
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Gang Damai Desa Sungai
Pauh Kec. Langsa Barat, Kota Langsa
HP : 085270159828
Alamat E-mail : edi.ikhsan@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa:

1. Bersedia kembali ke Aceh setelah selesai studi;

2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;

3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang
bertentangan dengan ideologi Pancasila;

4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik;

5. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh;

6. Tidak mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi; dan

7. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi
akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Langsa, 30 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Edi Ikhsan)