KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT kami panjatkan atas limpahan rahmat dan
hidayah Nya sehingga Panduan Evaluasi Kinerja Ahli Gizi ini dapat terselesaikan. Panduan
ini kami susun sebagai dasar tata cara untuk mengevaluasi kinerja ahli gizi dalam
memberikan pelayanan gizi ke pasien serta meningkatkan kualitas kinerja ahli giziuntuk
menciptakan pelayanan yang baik sehingga tercapai peningkatan kualitas kesehatan pasien.
Kami menyadari bahwa panduan ini masih jauh dari kata sempurna. Untuk itu diperlukan
kritik dan saran guna menyempurnakan panduan ini.

Klaten, 30 November 2016

Kepala Unit Gizi
Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu Klaten

Winarni, Amd. Gz
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
NOMOR : 38 / PER/ DIR/ DDS/ XI/2016

TENTANG

PANDUAN PENILAIAN KINERJA AHLI GIZI

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan profesionalisme ahli
gizidalam melayani pasien dan peningkatan kualitas rumah sakit maka
diperlukan upaya-upaya untuk menilai pencapaian ahli gizidibandingkan
dengan indikator yang ditetapkan.
b. Bahwa salah satu program yang harus dilaksanakan rumah sakit adalah
penilaian kinerja ahli giziminimal setiap tahun.
c. Bahwa seperti yang dimaksud pada butir b di atas, perlu diberlakukan
Panduan Penilaian Kinerja dengan Surat Peraturan Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 374/Menkes/SK/
III/2007 tentang Standar Profesi Gizi
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1035/ Menkes/ SK/
IX/ 2007 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Departemen Kesehatan
5. Pedoman PGRS—Pelayanan Gizi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2013

Menetapkan

KESATU : Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten
tentang Panduan Penilaian Kinerja Ahli Gizi

KEDUA : Panduan Penilaian Kinerja Ahli Gizisebagaimana diktum pertama terlampir

 dalam lampiran peraturan ini;

KETIGA : Panduan dimaksud diktum kedua agar digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan rumah sakit;

KEEMPAT : Peraturan ini sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Klaten
Pada tanggal 30 November 2016
Direktur

dr. Endah Prasetyowati

NIP. 2008 09 51
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................ i

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA

SATU KLATEN NOMOR: 38 /PER/DIR/DDS/XI/2016 TENTANG PANDUAN
PENILAIAN KINERJA AHLI GIZI ...................................................... ii

DAFTAR ISI ........................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................................. 1

1. Definisi Kinerja ....................................................................... 1
2. Penilaian Kinerja ..................................................................... 1
3. Penilaian KinerjaAhli Gizi ...................................................... 2
B. Tujuan Penilaian KinerjaAhli Gizi ................................................ 2
C. Manfaat Penilaian KinerjaAhli Gizi .............................................. 3
D. Metode Penilaian Kinerja .............................................................. 4
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................. 5

BAB III TATA LAKSANA

A. Kebijakan ....................................................................................... 6
B. Kewajiban dan Tanggung Jawab ................................................... 7
1. Seluruh Staf Rumah Sakit ........................................................ 7
2. Kepala Bidang Penunjang Medik ............................................ 7
3. Kepala Unit Gizi ...................................................................... 7
4. Direktur .................................................................................... 8
5. Staf Administrasi Kepegawaian, Umum, dan Informasi ......... 8
C. Prosedur Pengisian Form ............................................................... 8
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 11

LAMPIRAN ............................................................................................ 12
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Definisi Kinerja
Kinerja atau prestasi kerja adalah hasil kerja secara kualitas dan kuantitas
yang dicapai oleh seorang pegawai dalam melaksanakan fungsinya sesuai
dengan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Kinerja merupakan
kombinasi dari kemampuan, usaha dan kesempatan yang dapat dinilai dari hasil
kerja. Kinerja pada dasarnya bergantung pada 3 hal yaitu kemampuan,
keinginan dan lingkungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja individu
dapat dibagi menjadi faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal yaitu
faktor yang berhubungan dengan kecerdasan, keterampilan, kestabilan emosi,
sifat–sifat seseorang, meliputi sikap, sifat–sifat kepribadian, sifat fisik,
keinginan atau motivasi, umur, jenis kelamin, pendidikan, pengalaman kerja,
latar belakang budaya dan variabel-variabel personal lainnya. Faktor eksternal
yaitu faktor–faktor yang mempengaruhi kinerja yang berasal dari lingkungan,
meliputi peraturan ketenagakerjaan, keinginan pelanggan, pesaing, kondisi
ekonomi, kebijakan organisasi, kepemimpinan, tindakan–tindakan rekan kerja
jenis latihan dan pengawasan, sistem upah dan lingkungan sosial.

2. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja merupakan kajian sistematis tentang kondisi kerja
pegawai yang dilaksanakan secara formal yang dikaitkan dengan standar kerja
yang ditentukan perusahaan. Penilaian kinerja dapat dilihat dari hasil atau
tingkat keberhasilan seseorang secara keseluruhan selama periode tertentu
dalam melaksanakan tugas dibandingkan dengan berbagai kemungkinan,
seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan
terlebih dahulu telah disepakati bersama. Analisis kinerja perlu dilakukan terus
menerus melalui proses komunikasi pegawai dengan pimpinan/penilai.
Evaluasi kinerja sendiri merupakan alat yang paling baik untuk menentukan
 apakah karyawan telah memberikan hasil kerja yang memadai dan
melaksanakan aktivitas kinerja sesuai dengan standar kinerja dan membuat
rekomendasi perbaikan.

3. Penilaian Kinerja Ahli Gizi

Tenaga gizi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan di bidang gizi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.Nutrisionis adalah seseorang
yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang secara penuh oleh pejabat
berwenang untuk melakukan kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan
gizi, makanan dan dietetik baik di masyarakat maupun rumah sakit dan unit
pelaksana kesehatan lain.Technical Registered Dietician (TRD) adalah
seseorang yang telah mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Diploma Tiga
Gizi sesuai aturan yang berlaku atau Ahli Madya Gizi yang telah lulus uji
kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Penilaian kinerja ahli gizi merupakan proses untuk mengevaluasi tingkat
pencapaian hasil seorang ahli gizi dalam melakukan pekerjaannya jika
dibanding dengan standar atau indikator yang telah ditetapkan, secara
kuantitatif maupun kualitatif dalam kurun waktu tertentu sehingga dapat
diketahui sejauh mana produktivitas ahli gizi tersebut.
Pelaksanaan pelayanan gizi di Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua
Satu Klaten memerlukan sebuah pedoman atau acuan untuk pelayanan bermutu
yang dapat mempercepat penyembuhan, memperpendek lamanya dirawat di
RS, dan menghemat biaya perawatan. Sejalan dengan dilaksanakannya
akreditasi oleh KARS, diharapkan Panduan Evaluasi Kinerja Ahli Gizi dapat
dijadikan acuan untuk mengevaluasi kinerja ahli gizi sehingga tercipta
pelayanan gizi yang berkualitas.

B. Tujuan Penilaian Kinerja Ahli Gizi

Tujuan Umum:
Terciptanya sistem pelayanan gizi yang bermutu dan paripurna sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan di RS
 Tujuan Khusus:
1. Menyelenggarakan asuhan gizi terstandar pada pelayanan gizi rawat jalan dan
rawat inap
2. Menyelenggarakan makanan sesuai standar kebutuhan gizi dan aman
dikonsumsi
3. Menyelenggarakan penyuluhan dan konseling gizi pada klien/pasien dan
keluarganya

C. ManfaatPenilaian Kinerja Ahli Gizi

1. Memperoleh informasi apakah kegiatan pelayanan gizi telah dilaksanakan sesuai

dengan standar profesi gizi dan standar pelayanan gizi di RS.
2. Mempertanggung jawabkan tugas/kegiatan yang telah dilakukan.
3. Sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mengembangkan
program/kegiatan dan tindak lanjut dari aktivitas monitoring kinerja ahli gizi.
4. Menentukan kompetensi pekerjaan dan meningkatkan kinerja dengan menilai
dan mendorong hubungan yang baik diantara pegawai unit gizi.
5. Menghargai pengembangan staf dan memotivasi ahli gizi kearah pencapaian
kualitas yang tinggi.
6. Memilih ahli gizi yang berkualitas untuk pengembangan karir dan peningkatan
gaji.
7. Melihat prestasi yang dicapai olehahli gizi, kekurangan ahli gizi yang
menghambat kinerja, dan prestasi-prestasi yang dapat dikembangkan.

D. Metode Penilaian Kinerja

Metode penilaian kinerja harus dirancang supaya penilaian dapat bersifat

objektif, mengurangi bias, valid, empiris, sensitif, dan sistematis. Penilaian kinerja
dapat dilakukan dengan menggunakan system rating yang relevan, pengukuran
dapat bersifat subjektif (dinilai oleh diri sendiri) atau objektif (dinilai oleh orang
lain). Metode atau teknik penilaian kinerja dapat digunakan dengan pendekatan
berorientasi masa lalu (retrospective) dan masa depan (prospective).
 Untuk penilaian kinerja Kepala Unit Gizi RSKB Diponegoro Dua Satu
Klatendilakukan oleh Kepala Bidang Penunjang Medik yang merupakan atasan
dari Kepala Unit Gizi. Kemudian untuk penilaian kinerja tenaga gizi lain dilakukan
oleh Kepala Unit Gizi.
Penilaian ini dilakukan dengan melihat standar kompetensi ahli gizi
kemudian dibuat check-list evaluasi. Kepala Bidang Penunjang Medik menilai
bagaimana ahli gizi melaksanakan pekerjaannya setiap hari yang kemudian diisikan
ke dalam form Penilaian Kinerja Ahli Gizi. Begitu halnya yang dilakukan oleh
Kepala Unit Gizi terhadap rekan-rekan sejawat yang merupakam anggota/
karyawan dalam lingkup Unit Gizi. Penilaian kinerja meliputi penilaian harian,
bulanan, dan tahunan yang ditetapkan dalam 3 kategori yaitu kategori 1 artinya
direkomendasikan dan diberi kewenangan (jika SPO dilaksanakan 90%), kategori 2
artinya diberi kewenangan tetapi di bawah bimbingan/pengawasan (jika SPO
dilaksanakan 70-90%) dan kategori 3 artinya tidak direkomendasikan/tidak diberi
kewenangan (jika SPO dilaksanakan <60%). Hasil evaluasi kemudian
direkapitulasi dan diberi kesimpulan direkomendasikan tidaknya fisioterapis
tersebut.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan gizi Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Klaten meliputi:
1. Pelayanan gizi rawat jalan
2. Pelayanan gizi rawat inap
3. Penyelenggaraan makanan
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Kebijakan

1. Evaluasi dilakukan dengan mengacu standar profesi ahli gizi. Kemudian

Kepala Bidang Penunjang Medik membuat check-list evaluasi dengan melihat
standar profesi gizi yang sudah ditetapkan sebelumnya oleh Menteri Kesehatan
RI dan berlaku bagi semua tenaga gizi di seluruh Indonesia.
2. Sebelum dilakukan penilaian, rumah sakit wajib memberikan pemberitahuan
mengenai tata cara pengisian form dan kepentingan dari penilaian kinerja perekam
medis secara terbuka dalam bentuk sosialisasi terhadap semua tenaga gizi di Unit
Gizi Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten.
3. Kepala Bidang Penunjang Medik setiap hari melakukan pencatatan dan
pengamatan kinerja Kepala Unit Gizi kemudian menuangkannya ke dalam form
penilaian kinerja harian. Kemudian setelah genap satu bulan, jumlah kegiatan per
hari dijumlah dan diisikan ke dalam form penilaian kinerja bulanan.
4. Pada akhir tahun, Kepala Bidang Penunjang Medik kemudian menuangkan
hasil pengamatan kinerja perekam medis selama satu tahun ke dalam form
penilaian tahunan. Kepala BidangPenunjang Medik mengisi formulir dalam
bentuk check list kegiatan yang mengacu pada standar profesi gizi yang harus
dilaksanakan Kepala Unit, dengan menetapkan 3 kategori kompetensi dan
kewenangan untuk masing-masing butir penilaian.Nilai kompetensi dan
kewenangan untuk masing-masing butir penilaian mengandung arti apakah
Kepala Unit tersebut benar-benar direkomendasikan/layak untuk menjabat
Kepala Unit Gizi.
5. Jika hasil penilaian kinerja Kepala Unit Gizi memenuhi kriteria untuk
direkomendasikan sebagai Kepala Unit Gizi, Kepala Unit tersebut memiliki
kewenangan untuk mengevaluasi anggota-anggota dalam unitnya.
6. Teknis pelaksanaan evaluasi kinerja harian, bulanan, dan tahunan ahli gizi lain
dilakukan oleh Kepala Unit Gizi. Teknis evaluasinya sama seperti yang dilakukan
oleh Kepala Bidang Penunjang Medik terhadap Kepala Unit Gizi. Hasil evaluasi
 kemudian direkapitulasi oleh Kepala Unit kemudian disimpulkan apakah ahli
gizi tersebut direkomenkendasikan untuk melakukan kegiatan pelayanan gizi
secara mandiri, perlu pengawasan, atau tidak direkomendasikan sama sekali.
7. Hasil penilaian kinerja dalam satu tahun kemudian dilaporkan pada awal tahun
berikutnya kepada direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu
Klaten untuk diberikan masukan guna peningkatan kualitas kinerja ahli gizi.
8. Form penilaian kinerja Kepala Unit Gizi dan tenaga gizi lain kemudian di serahkan
ke Unit Administrasi Kepegawaian, Umum, dan Informasi untuk disimpan sebagai
arsip guna kepentingan akreditasi dan kepentingan re-evaluasi jika diperlukan.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit

a. Bekerja sama dengan ahli gizi terkait untuk meningkatkan pelayanan gizi.
b. Mengingatkan apabila terdapat kekurangan dalam pelayanan gizi.
2. Kepala Bidang Penunjang Medik
a. Membuat Panduan Penilaian Kinerja Ahli Gizi untuk diterapkan bagi
semua tenaga gizi termasuk Kepala Unit Gizi di RSKB Diponegoro Dua
Satu Klaten.
b. Melakukan evaluasi kinerja Kepala Unit Gizi setiap harinya kemudian
merekap total jumlah kegiatan pelayanan gizi per bulan nya
c. Membuat kesimpulan apakah ahli gizi yang bersangkutan
direkomendasikan mandiri, perlu pendampingan atau tidak
direkomendasikan sama sekali dalam melakukan pelayanan gizi.
d. Memastikan seluruh staf di UnitGizi memahami adanya penilaian
kinerjaahli gizi.
e. Memotivasi seluruh ahli gizi di RSKB Diponegoro Dua Satu
Klatenuntuk melakukan pelayanan gizi sesuai standar profesi dan Standar
Prosedur Operasional Rumah Sakit yang tertuang dalam poin-poin
penilaian dengan sebaik mungkin.
3. Kepala Unit Gizi
a. Memastikan seluruh staf di UnitGizi memahami adanya penilaian
kinerjaahli gizi.
 b. Memotivasi staf gizi lain untuk melakukan pelayanan gizi sesuai standar
profesi dan Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit yang tertuang
dalam poin-poin penilaian dengan sebaik mungkin.
c. Melakukan observasi, penilaian, pembimbingan dan pencatatan terhadap
kinerja dan tindakan staf gizi sehari-hari.
d. Mengisi form penilaian kinerjaahli gizi harian, bulanan, dan tahunan.
e. Membuat kesimpulan apakah staf gizi yang bersangkutan
direkomendasikan mandiri, perlu pendampingan atau tidak
direkomendasikan sama sekali dalam melakukan pelayanan gizi.
4. Direktur
a. Memantau dan memastikan panduan penilaian kinerja ahli gizi dikelola
dengan baik oleh Kepala Unit Gizi.
b. Menilai dan memberi tanda tangan pada evaluasi kinerja tahunan.
c. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan kinerja ahli gizi dan
melakukan revisi jika diperlukan.
5. Staf Administrasi Kepegawaian, Umum, dan Informasi
a. Memberikan form penilaian kinerja harian, bulanan, dan tahunan untuk
diisi oleh Kepala Unit Gizi dan karyawan gizi lain.
b. Menerima form penilaian kinerja harian, bulanan, dan tahunan yang telah
dilaporkan dan ditandatangani oleh Direktur untuk disimpan sebagai arsip
di ruang Tata Usaha (TU).

C. ProsedurPengisian Form

1. Kepala Bidang Penunjang Medik mengobservasi dan menilai kemampuan

Kepala Unit Gizi dalam mengkaji dan memberikan pelayanan rekam medis
dengan menerapkan etika profesi serta menghargai hukum. Hal tersebut
diobservasi setiap hari selama satu tahun.
2. Kepala Bidang Penunjang Medik meneliti kelengkapan dan ketepatan
pengisian identitas dalam form.
3. Pengisian menggunakan tinta hitam dan apabila kotak yang disediakan tidak
cukup, dapat diberi tanda untuk ditulis di area yang tersedia di luar kotak.
4. Penjelasan masing-masing form:
a. Form Pertama (Form 1)
1) Form Pertama (Form 1) merupakan Penilaian Kinerja Ahli Gizi
Harian yang harus diisi setiap hari.
2) Kolom pertama berisi item butir kegiatan yang dinilai.
3) Kolom selanjutnya bertuliskan adalah kolom untuk pengisian
pelayanan gizi. Kolom tersebut berisi tanggal dalam satu bulan
tersebut, mulai dari tanggal 1 sampai tanggal 31. Kegiatan pelayanan
rekam medis ynag dilakukan diisi dengan tanda centang ( v ) pada
tanggal pelaksanaan kegiatan. Dan jika berkaitan dengan kuantitas
(jumlah), angkanya lah yang ditulis pada sub kolom sesuai dengan
tanggal pelaksanaan kegiatan.
4) Kolom terakhir diisi dengan total masing-masing kegiatan yang
dilakukan dalam satu bulan (tanggal 1 sampai 31).
b. Form Kedua (Form 2)
1) Form Kedua (Form 2) merupakan Penilaian Kinerja Ahli Gizi
Bulanan.
2) Kolom pertama berisi nomor item.
3) Kolom selanjutnya bertuliskan “BULAN”adalah kolom untuk
pengisian jumlah pelayanan rekam medis yang dilakukan setiap
bulannya. Di bawah kolom tersebut terdapat sub-sub kolom yang
berisi jumlah bulan dalam satu tahun, mulai dari bulan 1 (Januari)
sampai 12 (Desember).
4) Kolom terakhir berisi total kegiatan yang diisikan dari bulan Januari
sampai Desember (total tindakan dalan satu tahun).
c. Form Ketiga (Form 3)
1) Form Ketiga (Form 3) merupakan Penilaian Kinerja Ahli Gizi
Tahunan yang harus diisi setiap awal tahun berikutnya setelah
penilaian. Semisal Penilaian Kinerja Ahli Gizi Tahun 2016 diisikan
dan diserahkan ke Direktur pada awal tahun 2017.
2) Kolom pertama berisi nomor item.
3) Kolom kedua berisi Butir Kegiatan yang harus dilakukan ahli gizi
dalam pelayanan gizi sehari-hari. Poin-poin dalam Butir Kegiatan
 tersebut lah yang harus diamati dan dinilai setiap hari selama satu
tahun.
4) Kolom ketiga berisi kategori kompetensi dan kewenangan. Di
bawahnya terdapat sub-sub kolom bertuliskan “1, 2, 3”. Kategori 1
artinya mampu melaksanakan kegiatan pelayanan gizi secara
mandiri (jika SPO dilaksanakan 90%), kategori 2 artinya diberi
kewenangan tetapi di bawah bimbingan/pengawasan (jika SPO
dilaksanakan 70-90%) dan kategori 3 artinya tidak
direkomendasikan/tidak diberi kewenangan sama sekali (jika SPO
dilaksanakan <60%). Persentase SPO dihitung dengan rumus:
kegiatan yang dilaksanakan dikali 100% dibagi jumlah total nilai
kompetensi dan kewenangan.
kegiatan yang dilaksanakan
Persentase SPO = x 100%
jumlah total nilai kompetensi dan kewenangan

kegiatan yang dilaksanakan

Persentase SPO = x 100%
21
 DAFTAR PUSTAKA

 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

 Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 374/Menkes/SK/
III/2007 tentang Standar Profesi Gizi
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1035/ Menkes/ SK/ IX/
2007 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Departemen Kesehatan
 Pedoman PGRS—Pelayanan Gizi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2013
LAMPIRAN
 Form 1. Penilaian Kinerja Ahli Gizi Harian

Nama

NIP

No. BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Ket.

1 Melakukan praktek
kegizian sesuai
dengan nila-nilai
dan kode etik
profesi gizi

2 Menggunakan
teknologi mutakhir
untuk kegiatan
komunikasi dan
informasi

3 Merujuk
klien/pasien kepada
ahli lain jika
situasinya di luar
kompetensinya

4 Mendokumentasika
n kegiatan
pelayanan gizi

5 Melakukan
pendidikan gizi
dalam kegiatan
 praktek tersupervisi

6 Mendidik
pasien/klien dalam
rangka promosi
kesehatan,
pencegahan
penyakit dan terapi
gizi untuk kondisi
tanpa komplikasi

7 Berpartisipasi dalam
pengembangan dan
pengukuran kinerja
dalam pelayanan
gizi

8 Ikut serta dalam

penyusunan rencana
operasional dan
anggaran institusi

9 Berpartisipasi dalam
pendayagunaan dan
pembinaan SDM
dalam pelayanan
gizi

10 Ikut serta dalam

manajemen sarana
dan prasarana
pelayanan gizi

11 Menyelia produksi
makanan yang
memenuhi
kecukupan gizi,
biaya, dan daya
terima

12 Menyusun standar
makanan
(menerjemahkan
 kebutuhan gizi ke
bahan
makanan/menu)
untuk pasien

13 Menyusun menu
untuk pasien

14 Melakukan uji cita

rasa/uji organoleptik
makanan

15 Melakukan
penapisan gizi
(nutrition
screening) pada
klien/pasien secara
individu

16 Melakukan
pengkajian gizi
(nutritional
assessment) pasien
tanpa komplikasi
(dengan kondisi
kesehatan umum,
misalnya hipertensi,
penyakit jantung,
obesitas)

17 Membantu dalam
pengkajian gizi
pada pasien dengan
komplikasi (kondisi
kesehatan yang
kompleks misalnya
penyakit ginjal,
multi-system oragn
failure dan trauma)

18 Melakukan
monitoring dan
 evaluasi asupan
makanan pasien

19 Melakukan rencana
oerubahan diit

20 Melaksanakan
asuhan gizi untuk
klien sesuai
kebudayaan dan
kepercayaan dari
berbagai golongan
umur

21 Berpartisipasi
dalam penetapan
biaya pelayanan gizi

Bulan :

Yang menilai, Klaten, ……………………………….

Kepala Bidang Penunjang Medik Kepala Unit Gizi Ahli Gizi yang Dinilai

(Immawati Sri Wulandari, S. Farm., Apt.) (Winarni, Amd. Gz ) (…………………………………………)

Form 2. Penilaian Kinerja Ahli Gizi Bulanan

Tahun:

Nama

NIP

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL KETERANGAN

1. Melakukan praktek kegizian
sesuai dengan nila-nilai dan
kode etik profesi gizi
2. Menggunakan teknologi
mutakhir untuk kegiatan
komunikasi dan informasi
3. Merujuk klien/pasien
kepada ahli lain jika
situasinya di luar
kompetensinya
4. Mendokumentasikan
kegiatan pelayanan gizi
5. Melakukan pendidikan gizi
dalam kegiatan praktek
tersupervisi
6. Mendidik pasien/klien
dalam rangka promosi
kesehatan, pencegahan
penyakit dan terapi gizi
 untuk kondisi tanpa
komplikasi
7. Berpartisipasi dalam
pengembangan dan
pengukuran kinerja dalam
pelayanan gizi
8. Ikut serta dalam
penyusunan rencana
operasional dan anggaran
institusi
9. Menyusun standar makanan
(menerjemahkan kebutuhan
gizi ke bahan
makanan/menu) untuk
pasien
10. Ikut serta dalam manajemen
sarana dan prasarana
pelayanan gizi
11. Menyelia produksi makanan
yang memenuhi kecukupan
gizi, biaya, dan daya terima
12. Melakukan pendidikan gizi
dalam kegiatan praktek
tersupervisi
13. Menyusun menu untuk
pasien
14. Melakukan uji cita rasa/uji
organoleptik makanan
15. Melakukan penapisan gizi
 (nutrition screening) pada
klien/pasien secara individu
16. Melakukan pengkajian gizi
(nutritional assessment)
pasien tanpa komplikasi
(dengan kondisi kesehatan
umum, misalnya hipertensi,
penyakit jantung, obesitas)
17. Membantu dalam
pengkajian gizi pada pasien
dengan komplikasi (kondisi
kesehatan yang kompleks
misalnya penyakit ginjal,
multi-system oragn failure
dan trauma)
18. Melakukan monitoring dan
evaluasi asupan makanan
pasien
19. Melakukan rencana
perubahan diit
20. Melaksanakan asuhan gizi
untuk klien sesuai
kebudayaan dan
kepercayaan dari berbagai
golongan umur
 21. Berpartisipasi dalam
penetapan biaya pelayanan
gizi

Yang menilai, Klaten, ……………………………….

Kepala Bidang Penunjang Medik Kepala Unit Gizi Ahli Gizi yang Dinilai

(Immawati Sri Wulandari, S. Farm., Apt.) (Winarni, Amd. Gz ) (…………………………………………)

Form 3. Penilaian Kinerja Ahli Gizi

Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro 21 Klaten

Tahun :

Nama

NIP

NO BUTIR KOMPETENSI KOMPETENSI

DAN
KEWENANGAN

1 2 3

1 Melakukan praktek kegizian sesuai dengan nila-nilai dan kode etik

profesi gizi

2 Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan komunikasi dan

informasi

3 Merujuk klien/pasien kepada ahli lain jika situasinya di luar

kompetensinya

4 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi

5 Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek tersupervisi

6 Mendidik pasien/klien dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan

penyakit dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi

7 Berpartisipasi dalam pengembangan dan pengukuran kinerja dalam

pelayanan gizi

8 Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan anggaran

institusi
 9 Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi ke
bahan makanan/menu) untuk pasien

10 Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana pelayanan gizi

11 Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi, biaya,

dan daya terima

12 Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek tersupervisi

13 Menyusun menu untuk pasien

14 Melakukan uji cita rasa/uji organoleptik makanan

15 Melakukan penapisan gizi (nutrition screening) pada klien/pasien

secara individu

16 Melakukan pengkajian gizi (nutritional assessment) pasien tanpa

komplikasi (dengan kondisi kesehatan umum, misalnya hipertensi,
penyakit jantung, obesitas)

17 Membantu dalam pengkajian gizi pada pasien dengan komplikasi

(kondisi kesehatan yang kompleks misalnya penyakit ginjal, multi-
system oragn failure dan trauma)

18 Melakukan monitoring dan evaluasi asupan makanan pasien

19 Melakukan rencana perubahan diit

20 Melaksanakan asuhan gizi untuk klien sesuai kebudayaan dan

kepercayaan dari berbagai golongan umur

21 Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi

Keterangan

1 : mampu untuk melaksanakan kegiatan pelayanan rekam medis secara mandiri

(jika SPO dilaksanakan >90%)
2 : direkomendasikan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan rekam medis
dengan pendampingan/supervisi (jika SPO dilaksanakan 70-90%)
 3 : tidak direkomendasikan sama sekali untuk melaksanakan kegiatan pelayanan
rekam medis (SPO dilaksanakan <70%)

kegiatan yang dilaksanakan

Persentase SPO = x 100%
21

Yang menilai, Klaten, ………………………….

Kepala Bidang Penunjang Medik Kepala Unit Gizi

(Immawati Sri Wulandari, S. Farm., Apt.) (Winarni, Amd. Gz )

Mengetahui,
Direktur Ahli Gizi yang Dinilai

(dr. Endah Prasetyowati) (……………………………………)

NIP. 2008 09 51