Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL No.

RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : L/P


Jl. Rimo - Singkil Km. 8 Desa Gunung Lagan Kab. Aceh Singkil Tgl. Lahir :
e-mail: rsud.acehsingkil@yahoo.com (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang :
FORMULIR ASESMEN AWAL NYERI
Kelas :

Perawat/Bidan Paraf Dokter/DPJP

( ......................................... ) ( ............................................... )

RM IGD 04 / 2018
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

Anda mungkin juga menyukai