Anda di halaman 1dari 2

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


CABANG KOTA LANGSA
WILAYAH PROVINSI ACEH
Alamat Sekretariat : RSUD LANGSA
Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa
Email : idi.langsa09@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG/MUTASI*)

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai anggota IDI dan saya bersedia
mentaati AD/ART dan ketentuan –ketentuan organisasi IDI.

I. DATA PRIBADI
1.Nama Lengkap : SOVA FITRIA
2.Gelar : depan : belakang: -
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : ISLAM
6. Tempat lahir : ACEH BESAR
7. Tanggal lahir : 21 MEI 1988
8. Kartu identitas : KTP
9. nomor kartu identitas : 1106126105880002
10. Alamat korespondensi : JL. PROF. A. MAJID IBRAHIM LR DAMAI
RT - RW - Kelurahan SUNGAI PAUH
Kecamatan LANGSA BARAT
11. Kota/kabupaten : KOTA LANGSA
12. Provinsi : ACEH
13. Kode Pos : 24451
14. Telp Rumah :-
15. handphone I : 085260416750
16. Handphone II :-
17. Email : vamy_putry@yahoo.vom

II. DATA TEMPAT PRAKTEK


18. tempat praktik I
Nama tempat praktik : RSUD KOTA LANGSA
Nomor SIP :
Alamat : JL JENDERAL A. YANI NO. 1 KOTA LANGSA

Telepon : (0641) 21009


19. tempat praktik II
Nama tempat praktik :-
Nomor SIP :-
Alamat :-

Telepon :-
20. tempat praktik III
Nama tempat praktik :-
Nomor SIP :-
Alamat :-

Telepon :-

III. DATA PENDIDIKAN


21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1
22. Asal Universitas lulusan Dokter Umum : UNIVERSITAS SYIAH KUALA
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 01 AGUSTUS 2013
24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 3198/1928/FK/2013
25. Asal Universitas lulusan Dokter Spesialis :-
26. Bidang Spesialis :-
27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :-
28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :-
29. No. STR : 1121100219145186
30. Masa berlaku STR : 21 MEI 2025
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG KOTA LANGSA
WILAYAH PROVINSI ACEH
Alamat Sekretariat : RSUD LANGSA
Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa
Email : idi.langsa09@gmail.com

IV. DATA PEKERJAAN


31. Status : PNS
32. Nama Institusi : RSUD KOTA LANGSA
33. Alamat Institusi : JL. JENDERAL A. YANI NO.1 KOTA LANGSA

34. Kab/Kota : KOTA LANGSA


35. Provinsi : ACEH
36. Telepon Kantor : (0641) 21009

V. DATA KEANGGOTAAN
37. IDI Wilayah : ACEH
38. IDI Cabang :
39. NPA IDI : 131442

Ket: )* dicoret yang tidak perlu

Hormat saya mengetahui/menyetujui mengetahui/menyetujui


Ketua IDI cabang Pengurus Besar IDI

dr. Sova Fitria dr. Helmiza Fahry Sp.OT .....................................


NPA IDI. 131442 NPA IDI. 106310 NPA IDI.

TTD/Nama Jelas TTD/Nama Jelas TTD/Nama Jelas

Lampiran :
1. Pas foto 2x3 sebanyak 3 lembar
2. Pas foto 3x4 sebanyak 3 lembar
3. Fotocopy KTP sebanyak 3 lembar
4. Fotocopy ijazah dokter umum sebanyak 3 lembar
5. Fotocopy ijazah dokter spesialis ( untuk dokter spesialis ) sebanyak 3 lembar
6. Surat keterangan Pindah Cabang ( jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
7. Fotocopy STR sebanyak 3 lembar
8. Fotocopy KTA lama sebanyak 3 lembar