Petunjuk Pengisian

Untuk mengisi kolom 1 s/d 24 gunakan keterangan dibawah ini

JENIS KETERAMPILAN JENIS RAMUAN

1 HATTRA PIJAT URUT
2 HATTRA PIJAT URUT
3 HATTRA PIJAT URUT
4 HATTRA DUKUN BAYI
5 HATTRA PIJAT REFLEKSI 1 HOMEOPATH
6 AKUPRESURIS 2 AROMATHERAPIST
7 AKUPUNKTURIS 3 SPA TERAPIS
8 CHIROPRAKTOR 4 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (dengan ramuan)
9 BEUTICIAN SALON 5 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (dengan ramuan)
10 BEKAM 6 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (dengan ramuan)
11 APITERAPI (SENGAT LEBAH) 7 PENDEKATAN AGAMA HINDU (dengan ramuan)
12 SEDOT LINTAH 8 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (dengan ramuan)
13 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (non ramuan) 9 TENAGA DALAM (dengan ramuan)
14 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (non ramuan) 10 PARANORMAL (dengan ramuan)
15 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (non ramuan) 11 REIKY MASTER (dengan ramuan)
16 PENDEKATAN AGAMA HINDU (non ramuan) 12 QIGONG (dengan ramuan)
17 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (non ramuan) 13 BATTRA KEBATINAN (dengan ramuan)
18 TENAGA DALAM (non ramuan) 14 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)
19 PARANORMAL (non ramuan)
20 REIKY MASTER (non ramuan)
21 QIGONG (non ramuan)
22 HATTRA KEBATINAN (non ramuan)
23 HATTRA GURAH
24 SHINSHE
25 TABIB
26 HATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)

DEFENISI OPERASIONAL
METODE KETERAMPILAN
1 HATTRA PIJAT URUT : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
dengan cara mengurut/memijat bagian atau seluruh tubuh, untuk tujuan
penyegaran, relaksasi otot, hilangkan capai, mengatasi gangguan
kesehatn atau menyembuhkan suatu keluhan atau penyakit. Pemijatan
dapat dilakukan dengan menggunakan jari tangan, telapak tangan, siku,
lultut, tumit atau dibantu alat tertentu. Contoh: tukang pijat, pijat tunanetra

2 HATTRA PATAH TULANG : Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
patah tulang dengan cara tradisional. Disebut dukun potong Mdura,
sangkal putung (Jawa), Sandro Pauru (Sulawesi Selatan))

3 HATTRA SUNAT : Seseorang yang memberikan pelayanan sunat (sirkumsisi) secara

tradisional dengan keterampilan yang diperoleh secara turun temurun.
Battra sunat menggunakan istilah berbeda seperti Bong Supit (Yogja),
Bengkong (Jawa Barat)
4 HATTRA DUKUN BAYI : Seseorang yang memberikan pertolongan persalinan Ibu sekaligus
memberikan perawatan kepada bayi dan Ibu sesudah melahirkan selama
40 hari di Jawa Barat disebut Paraki, dukun rembi (Madura), Balian
Manak (Bali), Sandro Pammana (Sulawesi Selatan), Samdro Bersalin
(Sulawesi Tengah), Suhu Batul (Aceh)
5 HATTRA PIJAT REFLEKSI : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan cara pijat
dengan jari tangan atau alat bantu lain pada zona-zona refleksi terutama
pada telapak kaki dan tangan
6 AKUPRESURIS : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan pemijatan
pada titik-titik akupuntur dengan menggunakan ujung jari dan atau alat
bantu lainnya kecuali jarum
7 AKUPUNKTURIS : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan
perangsangan pada titik-titik akupuntur dengan cara menusukan jarum
dan sarana lain, seperti elektro akupuntur.
8 CHIROPRAKTOR : Seseorang yang melakukan pengobatan choropraktie dengan cara teknik
khusus untuk gangguan otot dan persendian
9 BEUTICIAN SALON : Seseorang yang melakukan perawatan kulit dan tau rambut disarana
salon kecantikan
10 BEKAM (KOP) : Seseorang yang memberikan pengobatan dengan cara menyedot
permukaan kulit dengan memakai alat seperti tanduk, gelas cawan,
tabung bambu dll untuk penyembuhan penyakit, pembereihan darah
statis, angin dan senyawa toksis dalam badan
11 APITERAPI (SENGAT LEBAH) : Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
memberikan sengatan lebah pada titik-titik akupuntur
12 SEDOT LINTAH : Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
menyedotkan lintah pada titik-titik akupuntur
13 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (non ramuan) : Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Islam dengan tidak
menggunakan ramuan
14 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (non ramuan) : Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Kristen dengan tidak
menggunakan ramuan
15 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (non ramuan) : Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Katolik dengan tidak
menggunakan ramuan
16 PENDEKATAN AGAMA HINDU (non ramuan) : Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Hindu dengan tidak
menggunakan ramuan
17 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (non ramuan) : Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Budha dengan tidak
menggunakan ramuan
18 TENAGA DALAM (non ramuan)
19 PARANORMAL (non ramuan)
20 REIKY MASTER (Tibet, Jepang )(non ramuan)
21 QIGONG (non ramuan)
22 HATTRA KEBATINAN (non ramuan)
23 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)
23 HATTRA RAMUAN INDONESIA
23 HATTRA GURAH
23 SHINSHE
23 TABIB
23 HOMEOPATH
23 AROMATHERAPIST
23 SPA TERAPIS
23 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (menggunakan ramuan)
23 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (menggunakan ramuan)
23 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (menggunakan ramuan)
23 PENDEKATAN AGAMA HINDU (menggunakan ramuan)
23 TENAGA DALAM (menggunakan ramuan)
23 PARANORMAL (menggunakan ramuan)
23 REIKY MASTER (menggunakan ramuan)
23 QIGONG (menggunakan ramuan)
23 HATTRA KEBATINAN (menggunakan ramuan)
23 HATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (menggunakan ramuan)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kekuatan tenaga dalam (bio energi), inner power,
Kalimasada, anugrah agung, Yoga, Sinar Putih,Sinar Pedrak, Bakti
Nusantara, Wahyu Agung Sejati dll
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kemampuan indera keenam (pewaskita)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menyalurkan, memberikan energi (tenaga dalam) baik langsung ataupun
tidak langsung (jarak jauh) kepada penderita dengan konsep dari Jepang
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
menyalurkan energi tenaga dalam dengan konsep pengobatan tradisional
dari China
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan kebatinan
untuk menyembuhkan penyakit
:
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
dengan menggunakan ramuan obat dari tumbuh-tumbuhan, hewan ,
mineral dll, baik diramu sendiri, maupun dengan menggunakan obat jadi
tardisional Indonesia
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
memberikan ramuan tetes hisung yang berasal dari larutan kuit pohon
sengguguh dengan tujuan mengobati gangguan saluran pernafasan atas,
seperti pilek, sinusitis dll
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan
dengan menggunakan ramuan obat - obatan tradisional China. Falsafah
yang mendasari cara pengobatan ini adalah ajaran Taoisme dimana
dasar pemikirannya adalah keseimbangan antara unsur Yin dan Yang
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan ramuan
obat tradisional yang berasal dari bahan alamiah yang biasanya
dilakukan oleh orang-orang India atau Pakistan
: Seseorang yang memiliki cara pengobatan dengan menggunakan obat/
ramuan dengan dosis minimal (kecil) yang pada proses pembuatannya
diharapkan dapat memberikan potensi penyembuhan yang lebih tinggi,
menggunakan pendekatan Holistik berdasarkan keseimbangan antara
fisik, mental, jiwa dan emosi penderita
: Sesorang yang memberikan perawatan dengan menggunakan
rangsangan aroma yamg dihasilkan oleh sari minyak murni )essentials
oil) yang didapat dari sari tumbuh-tumbuhan (ekstraksi dari bunga,buah,
daun, biji, kulit, batang/ranting, akar, getah) untuk menyeimbangkan fisik.
pikiran dan perasaan
: Seseorang yang telah memiliki kompetensi pada tingkat kualifikasi
tertentu sesuai katewgori pelayanan SPA dan mempunyai kewenangan
untuk menjalankan profesinya
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Islam dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Kristen dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Katolik dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Hindu dengan menggunakan
ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional
dengan menngunakan pendekatan agama Budha dengan menggunakan
ramuan
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kekuatan tenaga dalam (bio energi), inner power,
Kalimasada, anugrah agung, Yoga, Sinar Putih,Sinar Pedrak, Bakti
Nusantara, Wahyu Agung Sejati dll
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menggunakan kemampuan indera keenam (pewaskita)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan
menyalurkan, memberikan energi (tenaga dalam) baik langsung ataupun
tidak langsung (jarak jauh) kepada penderita dengan konsep dari Jepang
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara
menyalurkan energi tenaga dalam dengan konsep pengobatan tradisional
dari China
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan kebatinan
untuk menyembuhkan penyakit
PUSKESMAS :BANGBAYANG
TAHUN :2019

KETERA

PENATA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT

NO NAMA DESA
HATTRA PATAH TULANG

HTTRA PIJAT REFLEKSI

HATTRA DUKUN BAYI
HATTRA PIJAT URUT

CHIROPRAKTOR
AKUPUNKTURIS
HATTRA SUNAT

1 2 5 6 7 8 9 AKUPRESURIS
10 11 12 13
1 BANGBAYANG 19 15 0 19 0 0 0 0 1
2
3
4
5
6
78
9
10
11
12
13

TOTAL HATTRA 19 15 0 19 0 0 0 0 1
HATTRA DIBINA 19 15 0 19 0 0 0 0 1

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna Sukmana, SKM

NIP. 196504021992031008
 HATTRA BEKAM

0
0
0
14
HATRRA SHIATSU

0
0
0
15
OSTHEOPAT

0
0
0
16
KETERAMPILAN
APITERAPIS/SENGAT LEBAH

0
0
0
17

0
0
0
18
HATTRA TENAGA DALAM (PRANA)

0
0
0
19
HATTRA TENAGA DALAM PAWASKITA

5
5
5
20
HATTRA PARANORMAL

0
0
0
21
HATTRA REIKI

HATTRA QIGONG (China)

0
0
0
22
HATTRA KEBATINAN

23

13
13
13
HATTRA AJARAN AGAMA

0
0
0
24
YOGI

0
0
0
25

HIPNOTERAPIS

0
0
0
26
DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

HATTRA MEDITASI

0
0
0
27

HATTRA TOUCH FOR HEALTH

0
0
0
28

0
0
0
29

HATTRA YG LAINNYA SEJENIS

 From.3a

RAMUAN

BATTRA LAINNYA SEJENIS (TERAPI LISTRIK)

HATTRA RAMUAN INDONESIA (JAMU)

TOTAL KET
HATTRA ARYUVEDA
AROMATERAPIS
HATTRA GURAH

SPA TERAPIS
HOMEOPATH
SHINSHE

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0 72

0 0 0 0 0 0 0 0 72
0 0 0 0 0 0 0 0 72

Sukabumi, Juni 2019

Penanggung Jawab Program

Irmawati, AM.Keb
NIP. -
 DATA FASILITAS KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISN

PUSKESMAS :BANGBAYANG
TAHUN :2019

JUMLAH FASILITAS KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS

NO Nama Desa Fasyankestrad Fasyankestrad Toko Obat
SPA Salon
Perorangan Berkelompok Tradisional
1 2 3 4 5 6 7
1 Rambay 0 0 0 0 1
2 Bangbayang 0 0 0 0 0
3 Calingcing 0 0 0 0 0
4 Sirnamekar 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL 0 0 0 0 1

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna Sukamana, SKM

NIP. 196504021992031008

Petunjuk Pengisian
Kolom 1-4 : Cukup Jelas
Kolom 5 : Fasyankestrad Perorangan:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 1 orang
Kolom 6 : Fasyankestrad berkelompok:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 2 orang atau lebih
Kolom 7 : Tempat menyimpan , melayani, dan menjual obat tradisional
Kolom 10 : Posyandu yang mempunyai TOGA dan kader kesehatan tradisional serta melakukan kegiatan pelayanan kestr
NAL MENURUT JENISNYA
From.3b

ONAL MENURUT JENIS

Posyandu Kelompok
melaksanakan Pemanfaatan
Kestrad TOGA JUMLAH KET
8 9 12 13
0 1 2
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 4 5 0

Sukabumi, Juni 2019

Penanggung Jawab Program

Irmawati, AM.Keb
NIP. -.

a 2 orang atau lebih

lakukan kegiatan pelayanan kestrad

 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL
Form 3.c
PUSKESMAS : BANGBAYANG
TAHUN :2019

Kunjungan
Fasyan.
NO Nama Desa
Kestrad P W Total Baru Lama Total
1 2 5 6 7 8=6+7 9 10 11=9+10
1 Rambay 0 0 0 0 0 0 0
2 Bangbayang 0 0 0 0 0 0 0
3 Callingcing 0 0 0 0 0 0 0
4 Sirnamekar 0 0 0 0 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Penanggung Ja
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna Sukamana, SKM Irmawati,

NIP. 196504021992031008 NIP

Kolom 7 : Jumlah kunjungan Wanita

Kolom 8 : Jumlah kunjungan Pria & Wanita
Kolom 9 : Jumlah kunjungan Baru
Kolom 10 : Jumlah kunjungan Lama
Kolom 11 : Jumlah kunjungan Lama & baru
Kolom 12 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
TRADISIONAL
Form 3.c

Pasien Dirujuk
ke RS/PKM

10
0
0
0
0

Sukabumi, Juni 2019

Penanggung Jawab Program

Irmawati, AM.Keb
NIP. -
 REKAPITULASI PROGRAM KES

PUSKESMAS :BANGBAYANG
TAHUN : BANGBAYANG
Hatra yg ada menurut metode yang PEMBINAAN HATTRA
digunakan
NO Nama Desa
Jenis Jenis Hatra Hatra dgn Hatra dgn Hatra
TOTAL
Keterampilan Ramuan Asing SIPT STPT lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rambay 0 0 0 0 0 0 0
2 Bangbayang 0 0 0 0 0 0 0
3 Callingcing 0 0 0 0 0 0 0
4 Sirnamekar 0 0 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna Sukamana, SKM

NIP. 196504021992031008
SI PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL
From 3.d

TTRA Kunjungan Pasien Pengembangan

Jumlah
Jumlah Pasien Sarana Keterangan
TOTAL Kestrad Petugas Kader Hattra TOGA
Kunjunga dirujuk ke
Hattra dilatih Dilatih dilatih dibina
n RS/PKM
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 4

Sukabumi, Juni 2019

Penanggung Jawab Program

Irmawati, AM.Keb
NIP. -
 DATA ASOSIASI PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS : BANGBAYANG
TAHUN : 2019

Nama Telp/Fax/
NO Nama Desa Status Alamat Sekretariat
Asosiasi Email
1 2 3 4 5 6
1 Rambay
2 Bangbayang
3 Callingcing
4 Sirnamekar
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL 0 0 0 0

Sukabumi, ...............................
Mengetahui Penanggung Jawab Program
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna Sukmana, SKM Irmawati, AM.Keb

NIP. 196504021992031008 NIP. -
ONAL
Form 3.e

Ketua
KET
7 13

0 0

umi, ...............................
nggung Jawab Program

rmawati, AM.Keb
NIP. -
 PROFIL PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS : BANGBAYANG
TAHUN : 2019

NO Nama Desa NAMA HATTRA ALAMAT UMUR PENDIDIKAN TERAKHIR

1 3 4 5 6 7
1 Rambay 0 0 0 0
2 Bangbayang 0 0 0 0
3 Callingcing 0 0 0 0
4 Sirnamekar 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna, Sukmana, SKM

NIP. 196504021992031008

Kolom 3 : Isikan nama Desa/Kel.

Kolom 4 : Isikan nama Pengobat Tradisional
Kolom 5 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 6 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 7 : Isikan pendidikan terakhir/ jurusannya
Kolom 8 : Isikan jenis sertifikat Pengobat trad. Yg ada
Kolom 9 dan 10 : Isikan jenis kelamin
Kolom 11 dan 12 : Isikan nomor SIPT dan STPT
Kolom 13 dan 14 : Isikan metode penjelasan
OFIL PENYEHAT TRADISIONAL

FORM. 3

JENIS SERTIFIKAT JENIS KELAMIN STATUS METODE

BATTRA LAKI LAKI PEREMPUAN NO. STPT NO SIPT KETERAMP RAMUAN
8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Sukabumi, ...............................
Penanggung Jawab Program

Irmawati, AM.Keb
NIP. .............................
 DATA PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS : BANGBAYANG
TAHUN : 2019

METODE JENIS KELAMIN

JUMLAH
JUMLAH
NO Nama Desa SERTIFIKAT
HATTRA
RAMUAN
KETERAMPILAN HATTRA
LAKI LAKI PEREMPUAN
1 2 3 9 10 11
1 Rambay 0 0 0 0 0 0
2 Bangbayang 0 0 0 0 0 0
3 Callingcing 0 0 0 0 0 0
4 Sirnamekar 0 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Sukabumi, Juni 2019

Mengetahui Penanggung Jawab Program
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Sudarna Sukamana, SKM Irmawati, AM.Keb

NIP. 196504021992031008 NIP. -

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Kecamatan
Kolom 3 : Isikan nama Desa/Kel.
Kolom 4 : Isikan nama Pengobat Tradisional
Kolom 5 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 6 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 7 : Isikan pendidikan terakhir/ jurusannya
Kolom 8 : Isikan jenis sertifikat Pengobat trad. Yg ada
Kolom 9 dan 10 : Isikan jenis kelamin
Kolom 11 dan 12 : Isikan nomor SIPT dan STPT
Kolom 13 dan 14 : Isikan metode penjelasan
 STATUS REGISTRASI

STPT
(cantumkan jumlah STPT)
13
0
0
0
0

ukabumi, Juni 2019

anggung Jawab Program

Irmawati, AM.Keb
NIP. -