CASE REPORT

KOLESISTITIS

Pembimbing:
dr. Donny Gustiawan, Sp.PD

Disusun oleh:
Puteri Kemala Indah Fedina
1102015179

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BEKASI
PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER 2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 44 tahun
Tanggal Lahir : 25 Desember 1975
Alamat : Desa telajung RT 02/09
Agama : Islam
Ruang Rawat : Anggrek 1
Tanggal masuk RS : 2 september 2019

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Nyeri
ulu hati dibagian perut kanan atas seperti perih dan begah sehingga kadang sulit untuk
ambil nafas. Nyeri ulu hati tidak menjalar ke lokasi lain. Nyeri ulu hati hilang timbul
dan tidak dipicu oleh makanan.
Keluhan ini disertai dengan demam sejak 4 hari SMRS. Demam muncul trus-
menerus dan demam turun jika minum obat paracetamol. Pasien juga mual namun tidak
sampai muntah sejak 2 hari SMRS. Mual muncul saat mau makan sehingga nafsu
makan berkurang.
Sebelum datang ke RSUD, pasien datang berobat ke mantri setempat dan diberi
obat lambung namun nyeri tidak berkurang.
C. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah nyeri ulu hati kanan atas
sebelumnya.
D. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak pernah mengalami gejala
seperti ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS E4 M6 V5)
Tanda Vital
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 37,7 C

STATUS GENERALIS
Kepala : normocephale, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), pupil isokor
Telinga : Normal, Nyeri Tekan tragus (-)
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (-/-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1
Mulut : Peri oral sianosis (-), lidah normal
Leher : Kelenjar Getah Bening dan tiroid tidak membesar, trakea tidak deviasi
Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan Hemithoraks simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris kanan kiri, Massa (-)
Perkusi : Sonor (+/+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV
Perkusi :
Batas jantung kiri : Linea midklavikularis sinistra ICS V
Batas jantung kanan : Linea sternalis kanan ICS IV
Batas pinggang jantung: Linea parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi : BJ I-II reguler, kuat angkat, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : normal, asites (-)
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,2 13 – 18 g/dL
Hematokrit 40 40 – 54%
Eritrosit 4,92 4.60 – 6.20 juta/uL
Leukosit 23.000 (H) 5000 – 10.000/uL
Trombosit 197.000 150.000 –
450.000/uL
MCV 82 80 – 96 fL
MCH 29 28 – 33 pg
MCHC 35 33 – 36 g/dL
Hitung Jenis :
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 (L) 1–6%
Neutrofil 95 (H) 50 – 70 %
Limfosit 3 (L) 20 – 40 %
Monosit 2 2–9%
Laju endap darah 18 (H) <10 mm/jam

Kimia klinik
Natrium (Na) 134 (L) 135 – 145 mmol/L
Kalium (K) 3,2 (L) 3.5 – 5.0 mmol/L
Ureum 23 19-44 mg/dL
Kreatinin 0,6 0,67-1,17 mg/dL
 b) Pemeriksaan Bilirubin

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 6.7 (H) 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin Direk 4.9 (H) 0 – 0,52 mg/dL
Bilirubin Indirek 1,8 (H) < 0.6

V. RESUME
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati dibagian perut kanan atas sejak
2 hari SMRS. Keluhan ini disertai dengan demam sejak 4 hari SMRS. Pasien juga mual
namun tidak sampai muntah sejak 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik terdapat kenaikan
suhu, sklera mata ikterik (+/+) dan pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium
(+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit yaitu 23.000 uL dan
peningkatan bilirubin yaitu Bilirubin total 6,7 mg/dL, Bilirubin direk 4,9 mg/dL, dan
Bilirubin indirek 1,8 mg/dL.
VI. DIAGNOSIS KLINIS
Abdomen pain e.c susp. Cholecystitis
VII. DIAGNOSIS BANDING
Cholelithiasis
Hepatitis
VIII. RENCANA PEMERIKSAAN
USG ABDOMEN
IX. DIAGNOSIS KERJA
Cholecystitis
X. TERAPI
Ceftriaxone 2 x 1gr
Ranitidine 2 x 50mg
Ondansentron 3 x 4mg
Ketorolac 3 x 30mg
Sistenol 3 x 1 tab
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
XII. FOLLOW UP

Tanggal 06/09/2019

S/ Nyeri perut (-)

O/ KU: sakit sedang, Kesadaran : composmentis, TD 140/90, nadi : 72 x/menit, RR: 20x/menit,
suhu 36,5 oC, Abdomen: supel, NT (-)
A/ Cholecystitis
- Hasil Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,0 13 – 18 g/dL
Hematokrit 34 40 – 54%
Eritrosit 4,13 4.60 – 6.20 juta/uL
Leukosit 17.000 (H) 5000 – 10.000/uL
Trombosit 143.000 150.000 – 450.000/uL
- Hasil USG Abdomen
Kesan: Cholecystitis
Tanggal 07/09/2019

S/ Nyeri perut (-)

O/ KU: sakit sedang, Kesadaran : composmentis, TD 140/90, nadi : 72 x/menit, RR: 20x/menit,
suhu 36,5 oC, Abdomen: supel, NT (-)
A/ Cholecystitis
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Bilirubin Total 4,2 (H) 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin Direk 2,8 (H) 0 – 0,52 mg/dL
Bilirubin Indirek 1,4 (H) < 0.6
 DISKUSI KASUS
1. Apa diagnosis pasien sudah benar?

Ya, pasien mengalami nyeri ulu hati dibagian perut kanan atas. Keluhan ini disertai
dengan demam, mual namun tidak sampai muntah. Pada pemeriksaan fisik terdapat
kenaikan suhu lalu ditemukan sklera mata ikterik dan pada palpasi abdomen terdapat nyeri
tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang darah terdapat peningkatan leukosit
yaitu 23.000 uL dan pemeriksaan bilirubin terdapat peningkatan bilirubin yaitu Bilirubin
total 6,7 mg/dL, Bilirubin direk 4,9 mg/dL, dan Bilirubin indirek 1,8 mg/dL sehingga
pemeriksaan selanjutnya yaitu dilakukan USG Abdomen. Menurut kriteria Tokyo
guidelines 2018 dengan peningkatan leukosit > 18.000 mm3, pasien mengalami
cholecystitis grade II

2. Apa terapi yang sesuai dengan pasien tersebut?

Ya, penderita kolesistitis dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk

mengoptimalisasi pengobatan dan meminimalisasi komplikasi. Pengobatan umum
termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan dan pemberian antibiotik
pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis dan
septisemia. Berdasarkan Tokyo guidelines 2018 pada terapi kolesistitis pada pasien ini
dapat menggunakan seftriaxon.

Gambar 1. Drug of choice dalam terapi kolesistitis

 DAFTAR PUSTAKA

Djoko Widodo. 2016. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; P
2019 – 2020
Harumi Gomi. 2018. Tokyo guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and
cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Vol 25: 3 - 16

Kasper, A Fauci, S Hauser et al. 2016. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Edition.
USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.
Masamichi yokoe, et al. 2018. Tokyo guidelines 2018: diagnosis criteria and severity grading of
acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Vol 25: 41 – 54