Human Error Aksi

Alur SOP tidak dijalankan Kondisi

Kesalahan
Injeksi Tidak melakukan croscek
Kondisi
ulang

Kondisi
 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

LANGKAH 1 PEMBENTUKAN TIM RCA :

KETUA : dr. Novina Aryanti, Sp PK

ANGGOTA :

1. Ayu Farada, Amd.Keb

2. Sumariyah
3. Dian Tristiowati, S.Kep.,Ns
4. Fatma Septiana, Amd.Kep
5. Santi Umi Rosida, S.Kep.,Ns
6. Susanti, S.Farm Apt
7. Minarti
8. Ninik Fadilah
9. Rani Permatasari, Amd. Farm
10. Rani Firawati

LANGKAH 2 :

RUMUSAN MASALAH :

1. Bagaimana prosedur pelaksanaan pemberian obat melalui injeksi ?

2. Bagaimana prosedur pelayanan obat di farmasi ?
3. Apa penyebab kesalahan injeksi ?

Langkah 3 : Pengumpulan Data WAKTU / KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice
MASALAH PELAYANAN

- Observasi Langsung :

1. Adanya sop yang tidak dijalankan

- Dokumentasi :

1. Catatan Medis (Rekam Medis ) (Sumber data)

2. Peralatan yang terkait.
3. Referensi ilmiah
4. Kebijakan dan prosedur
5. Standar Mutu dan Perundangan yang ada

- Interview/Wawancara ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat
2. Petugas farmasi
3. Dokter jaga
Langkah 4 : Petakan Kronologi kejadian

Waktu / kejadian 21 Juli 2019

Kejadian Shift 2
Informasi tambahan
Good practice
Masalah pelayanan
Waktu yang terlibat

Masalah Instrumen / Tools 1 Akar masalah 5 why 2.............................. ......................

3.............................. .......................... 4 5

Langkah 5 : Identifikasi Care Management Problem

Mengapa.......................................... Karena............................................
Mengapa............................................ Karena............................................
Mengapa............................................ Karena............................................
Mengapa............................................... Karena............................................
Mengapa............................................... Karena............................................

Langkah 6 : Analisa untuk mencari Faktor yang berperan AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT
REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG
DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF RCA : Root Cause Analysis LANGKAH 7 : Rekomendasi dan
Rencana Kerja untuk Improvement Langkah 8 : Membuat Laporan RCA :berisi rincian seluruh
kegiatan mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan disampaikan ke Pimpinan
untuk persetujuan Kasus 2: Salah sisi operasi Pada hari rabu pk 13.30, seorang wanita Ny A 43 tahun
diantar ke UGD dg kesadaran menurun sejak 2 jam yl. Ny A diperiksa oleh dokter UGD dr B yg
kemudian konsul ke dr C SpBS dan didiagnosa Perdarahan Subdural di regio parieto-occipital kanan
(hasil CT Scan kepala) yg harus segera dioperasi Craniotomi. Dilakukan persiapan operasi dg
mengkonsul pada dr anestesi D, pesan darah 1 kantong dan pasca operasi rawat ICU. Perawat UGD E
mendorong pasien ke ruang operasi , melakukan serah terima dg perawat anestesi F di ruang
persiapan kmr operasi pk 19.15. Setelah dilakukan verifikasi / sign in oleh perawat anestesi F dan
perawat bedah G, pk 19.20 pasien didorong ke kmr operasi, foto CT scan ditempel di Ro viewer,
kemudian dilakukan anestesi oleh dr D. Setelah dilakukan draping oleh perawat bedah G, dilakukan
time out. Operasi dimulai dr C pada pk 19.40 dg membuka kulit kepala dan membor kepala seb kiri,
ketika akan membor lobang berikutnya, dr C mencek kembali dg foto scannya, dan tersadar bahwa
yg dibor adalah sisi kiri, sedangkan perdarahannya disisi kanan. Menyadari hal tsb, dr C segera
beralih dan membor kepala seb kanan. Setelah tulang kepala terangkat, nampak bekuan darah
dibawah lapisan dura, dilakukan evakuasi bekuan darah kira2 50 ml dan penghentian perdarahan.
Operasi selesai pk 23.00 , pasien dirawat di ICU, dan 5 hari kemudian pasien telah pulih sadar
kembali dg GCS 15 , pasien pindah rawat ke ruangan dan kemudian pulang dg keadaan baik. Kasus 3:
Salah operasi, salah pasien Pada hari selasa tgl 6 Feb 2007 jadwal operasi di RS A ada 7 operasi, pk
07.30 operasi Tonsil a/n An Aisyah 17 th oleh dr B SpTHT, pk 09.00 operasi Cholecystectomi a/n Ny.
Aisyah 43 th oleh dr C SpB. Perawat dari ruangan cukup rajin mengantar pasien, pk 07.00 kedua
pasien sudah diantar ke ruang persiapan di kamar operasi. Kebetulan dr B ada halangan sehingga
datang terlambat, sedangkan dr C datang pk. 08.00 dan meminta pasiennya segera disiapkan karena
beliau ada jadwal poliklinik pada siang harinya. Dokter anestesi D meminta perawat anestesi E untuk
segera memasukkan pasien Aisyah. Perawat E segera ke ruang persiapan mengambil dari meja
berkas rekam medik ps Aisyah yg akan operasi Cholecystectomi dan menarik tempat tidur pasien yg
berlabel Aisyah. Setiba di ruang operasi dr D SpAn segera memulai anestesi dilanjutkan dg draping
oleh perawat bedah. dr bedah C masuk ke kamar operasi ketika pasien sudah siap dibedah, tinggal
insisi. Setelah abdomen dibuka ternyata kantong empedunya dalam keadaan normal, dan timbul
kecurigaan ada yg salah. Ketika diperiksa rekam medik memang betul pasien dg Cholecystectomy,
tetapi ketika dr C SpB melihat wajah pasien, pasien ini bukan pasiennya, dan ternyata tertukar dg
pasien Aisyah yg akan dioperasi Tonsil. Setelah luka operasi di abdomen ditutup, operasi dilanjutkan
dg operasi Tonsil oleh dr B. Sedangkan dr C kemudian melakukan operasi Cholecystectomi pada
pasien Aisyah satunya. Pasien An. Aisyah dan keluarganya tidak bisa menerima kesalahan tsb dan
kemudian menuntut RS dan para dokternya, dan akhirnya menerima ganti rugi.