FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. ROSNAINY 1 Nama HAERIAH, SKM
2 NIP 19661005 200003 2 007 2 NIP 19800120 200904 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I, III/b
4 Jabatan KEPALA UPTD PKM MABELOPURA 4 Jabatan PENGADMINISTRASIAN KESEHATAN
5 Unit Kerja UPTD Urusan Puskesmas Mabelopura 5 Unit Kerja UPTD URUSAN PUSKESMAS MABELOPURA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan bahan penyusunan rencana kerja Bagian Kepegawaian dan Umum 0 1 dokumen 100 12 bulan
2 Mengelola usulan kenaikan pangkat 0 5 berkas 100 12 bulan
3 Mengelola usulan kenaikan gaji berkala 0 7 berkas 100 12 bulan
4 Mengelola cuti pegawai ( cuti tahunan, cuti bersalin dan cuti alasan penting) 0 20 berkas 100 12 bulan
5 Menyusun laporan rekapan absen pegawai 0 7 dokumen 100 12 bulan
6 Menyusun laporan DUK ( Daftar Urutan Kepangkatan ) 0 1 dokumen 100 12 bulan
7 Menyusun Laporan Nominatif Pegawai 0 7 dokumen 100 12 bulan
8 Menyusun laporan Ketenagaan 0 15 dokumen 100 12 bulan
9 Memberi Pelayanan nomor surat 0 190 lembar 100 12 bulan
10 Mengelola Surat Masuk dan Surat Keluar 0 300 lembar 100 12 bulan
11 Mengelola pengarsipan surat masuk dan surat keluar 0 300 lembar 100 12 bulan
12 Mengetik surat keluar puskesmas 0 190 lembar 100 12 bulan

Palu, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ROSNAINY HAERIAH, SKM

19661005 200003 2 007 19800120 200904 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/M Kual/M UNGAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
utu utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyiapkan bahan penyusunan rencana kerja Bagian Kepegawaian dan Umum 0 1 dokumen 100 12 bulan 0 0 2 dokumen 85 12 bulan - 361.00 90.25
2 Mengelola usulan kenaikan pangkat 0 5 berkas 100 12 bulan 0 0 7 berkas 85 12 bulan - 301.00 75.25
3 Mengelola usulan kenaikan gaji berkala 0 7 berkas 100 12 bulan 0 0 12 berkas 85 12 bulan - 332.43 83.11
4 Mengelola cuti pegawai ( cuti tahunan, cuti bersalin dan cuti alasan penting) 0 20 berkas 100 12 bulan 0 0 25 berkas 85 12 bulan - 286.00 71.50
5 Menyusun laporan rekapan absen pegawai 0 7 dokumen 100 12 bulan 0 0 12 dokumen 85 12 bulan - 332.43 83.11
6 Menyusun laporan DUK ( Daftar Urutan Kepangkatan ) 0 1 dokumen 100 12 bulan 0 0 2 dokumen 85 12 bulan - 361.00 90.25
7 Menyusun Laporan Nominatif Pegawai 0 7 dokumen 100 12 bulan 0 0 12 dokumen 85 12 bulan - 332.43 83.11
8 Menyusun laporan Ketenagaan 0 15 dokumen 100 12 bulan 0 0 24 dokumen 85 12 bulan - 321.00 80.25
9 Memberi Pelayanan nomor surat 0 190 lembar 100 12 bulan 0 0 400 lembar 85 12 bulan - 371.53 92.88
10 Mengelola Surat Masuk dan Surat Keluar 0 300 lembar 100 12 bulan 0 0 490 lembar 85 12 bulan - 324.33 81.08
11 Mengelola pengarsipan surat masuk dan surat keluar 0 300 lembar 100 12 bulan 0 0 490 lembar 85 12 bulan - 324.33 81.08
12 Mengetik surat keluar puskesmas 0 190 lembar 100 12 bulan 0 0 400 lembar 85 12 bulan - 371.53 92.88
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.73
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palu, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

drg. ROSNAINY
19661005 200003 2 007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

1 90.25 0 #DIV/0! 200 85 76 #DIV/0!

1 75.25 0 #DIV/0! 140 85 76 #DIV/0!
1 83.10714286 0 #DIV/0! 171.428571 85 76 #DIV/0!
1 71.5 0 #DIV/0! 125 85 76 #DIV/0!
1 83.10714286 0 #DIV/0! 171.428571 85 76 #DIV/0!
1 90.25 0 #DIV/0! 200 85 76 #DIV/0!
1 83.10714286 0 #DIV/0! 171.428571 85 76 #DIV/0!
1 80.25 0 #DIV/0! 160 85 76 #DIV/0!
1 92.88157895 0 #DIV/0! 210.526316 85 76 #DIV/0!
1 81.08333333 0 #DIV/0! 163.333333 85 76 #DIV/0!
1 81.08333333 0 #DIV/0! 163.333333 85 76 #DIV/0!
1 92.88157895 0 #DIV/0! 210.526316 85 76 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

361

12
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 361 0.0000 #DIV/0! 361 361 361

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 301 0.0000 #DIV/0! 301 301 301
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 332.4285714 0.0000 #DIV/0! 332.428571 332.4286 332.428571
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 286 0.0000 #DIV/0! 286 286 286
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 332.4285714 0.0000 #DIV/0! 332.428571 332.4286 332.428571
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 361 0 #DIV/0! 361 361 361
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 332.4285714 0 #DIV/0! 332.428571 332.4286 332.428571
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 321 0 #DIV/0! 321 321 321
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 371.5263158 0 #DIV/0! 371.526316 371.5263 371.526316
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 324.3333333 0 #DIV/0! 324.333333 324.3333 324.333333
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 324.3333333 0 #DIV/0! 324.333333 324.3333 324.333333
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 371.5263158 0 #DIV/0! 371.526316 371.5263 371.526316

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.73 x 60% 50.24

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

82.32

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a HAERIAH, SKM

b. N I P 19800120 200904 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan PENGADMINISTRASIAN KESEHATAN

e. Unit Organisasi UPTD URUSAN PUSKESMAS MABELOPURA

drg. ROSNAINY
19661005 200003 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg. ROSNAINY
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19661005 200003 2 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PKM MABELOPURA

HAERIAH, SKM
19800120 200904 2 001 e. Unit Organisasi UPTD Urusan Puskesmas Mabelopura

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 12 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. ROYKE ABRAHAM

b. N I P 710406 200012 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA Tkt.I. IV/b

dr. ROYKE ABRAHAM
710406 200012 1 005 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PALU

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA PALU