LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DALAM RANGKA PERSIAPAN OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM

===============================================================================

A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ISNAINI, S. Pd., M. Or NIP : 19760802 200701 1 018
2. Tempat/Tgl Lahir : Pejeruk, 02 Agustus 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d TMT Sesuai SK Pengangkatan 1 April 2018
6. Jabatan : KABID OLAHRAGA Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.456.200,-
7. Status Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru / Non Guru
8. Eselon : III / b TMT Eselon Sesui SK Pelantikan 30 Desember 2016
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun Masa Kerja Tambahan 10 Bulan
10. TMT Berkala Ynag Akan datang : 01 Juni 2019
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gotong Royong No. 77 Gg. Jeruk V Kebun Jeruk Pejeruk Ampenan

B. DATA SUAMI
Tanggal
Nama Suami Pekerjaan Penghasilan
No Tempat Kelahiran Thn Ket
Tertanggung Pensiunan/Tidak Sebulan
Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Mantep Santoso Retno Lestari Klaten 07/12/1978 2000 Wiraswasta Rp. 500.000

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN ( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI )

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SMAN 1
1 Shevana Fiti Destiani AK Mataram 26-12-2001 P BK TB
Mataram

2 Lintang Jagad Kautsar AK Mataram 11-08-2008 L MI Al- Amin BK TB

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SDN 09
1 Fariq Hatim Qurazni AK Mataram 21-04-2011 L BK TB
Ampenan

PAUD Damai
2 Hanna Ghazia Alfy AK Mataram 30-03-2014 P BK TB
Pertiwi

Mataram, 2 Januari 2019

Yang Menerangkan

ISNAINI, S. Pd., M. Or
NIP. 19760802 200701 1 018
Keterangan :
1. Dicopy rangkap 4
2. Pertanggal 2 Januari 2018
3. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
1. Dicopy rangkap 4
2. Pertanggal 2 Januari 2018
3. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
1. Dicopy rangkap 4
2. Pertanggal 2 Januari 2018
3. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
1. Dicopy rangkap 4
2. Pertanggal 2 Januari 2018
3. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
1. Dicopy rangkap 4
2. Pertanggal 2 Januari 2018
3. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
1. Dicopy rangkap 4
2. Pertanggal 2 Januari 2018
3. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DALAM RANGKA PERSIAPAN OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM
===============================================================================

A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DIDIK SOFYAN HADI, S. Adm NIP : 19780227 200701 1 005
2. Tempat/Tgl Lahir : Mataram, 27 Februari 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda, III/a TMT Sesuai SK Pengangkatan 1 Oktober 2016
6. Jabatan : Pengumpul dan Pengolah Data Kesejahteraan Sosial Struktural/Fungsional Gaji
Pokok Baru Rp. 2.781.100,-
7. Status Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru / Non Guru
8. Eselon : ………………………………….. TMT Eselon Sesui SK Pelantikan ………………………………………
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun Masa Kerja Tambahan 09 Bulan
10. TMT Berkala Ynag Akan datang : 01 Januari 2020
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Lestari No. 90 Pejarakan Ampenan

B. DATA SUAMI
Tanggal
Nama Suami Pekerjaan Penghasilan
No Tempat Kelahiran Thn Ket
Tertanggung Pensiunan/Tidak Sebulan
Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Eny Mariana Ampenan 10/12/1978 2004 - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN ( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI )

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MTsN 1
1 Naja Bilhadi AK Mataram 01-06-2005 L BK TB
Mataram

SDN 7
2 Lubna Nur Hadijah AK Mataram 13-11-2009 P BK TB
Mataram

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Aisyah Nur Hadiba AK Mataram 16-10-2016 P - BK TB

Mataram, 2 Januari 2019

Yang Menerangkan

DIDIK SOFYAN HADI, S. Adm

NIP. 19780227 200701 1 005
Keterangan :
4. Dicopy rangkap 4
5. Pertanggal 2 Januari 2018
6. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
4. Dicopy rangkap 4
5. Pertanggal 2 Januari 2018
6. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
4. Dicopy rangkap 4
5. Pertanggal 2 Januari 2018
6. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
4. Dicopy rangkap 4
5. Pertanggal 2 Januari 2018
6. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
4. Dicopy rangkap 4
5. Pertanggal 2 Januari 2018
6. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
4. Dicopy rangkap 4
5. Pertanggal 2 Januari 2018
6. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DALAM RANGKA PERSIAPAN OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM
===============================================================================

A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ONDENG PERMANA SARI, SE NIP : 19771207 201406 2 006
2. Tempat/Tgl Lahir : Sumbawa, 7 Desember 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b TMT Sesuai SK Pengangkatan 1 Juni 2014
6. Jabatan : Pengadministrasi Umum Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.181.300,-
7. Status Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru / Non Guru
8. Eselon : ………………………………….. TMT Eselon Sesui SK Pelantikan ………………………………………
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun Masa Kerja Tambahan 00 Bulan
10. TMT Berkala Ynag Akan datang : 01 Juli 2020
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Hos Cokroaminoto Gang : Macan IV No. 46 Mataram

B. DATA SUAMI
Tanggal
Nama Suami Pekerjaan Penghasilan
No Tempat Kelahiran Thn Ket
Tertanggung Pensiunan/Tidak Sebulan
Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8

Timor
1 BAMBANG RUSNADAR, SH
Kupang
28/01/1981 2005 Karyawan Swasta Rp. 1.500.000

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN ( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI )

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 M. Varrel Athilla Akbar AK Mataram 10-04-2007 L SDN 8 BK TB

Mataram

2 M. Shaddam Aryan AK Mataram 15-01-2009 L SDN 8 BK TB

Rahmandar Mataram

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 M. Rayyan Al Ghazzan AK Mataram 10-09-2015 L - BK TB

Mataram, 2 Januari 2019

Yang Menerangkan

ONDENG PERMANA SARI, SE

NIP. 19771207 201604 2006
Keterangan :
7. Dicopy rangkap 4
8. Pertanggal 2 Januari 2018
9. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
7. Dicopy rangkap 4
8. Pertanggal 2 Januari 2018
9. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
7. Dicopy rangkap 4
8. Pertanggal 2 Januari 2018
9. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
7. Dicopy rangkap 4
8. Pertanggal 2 Januari 2018
9. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
7. Dicopy rangkap 4
8. Pertanggal 2 Januari 2018
9. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
7. Dicopy rangkap 4
8. Pertanggal 2 Januari 2018
9. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DALAM RANGKA PERSIAPAN OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM
===============================================================================

A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NAUFAL ALDIAN, S. Pt NIP : 19800130 201001 1 008
2. Tempat/ Tgl Lahir : Mataram, 30 Januari 1980
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/c TMT Sesuai SK Pengangkatan 1 April 2014
6. Jabatan : KASI Pengembangan Pemuda Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp.
3.214.700,-
7. Status Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru / Non Guru
8. Eselon : ……IV/ 2 TMT Eselon Sesui SK Pelantikan ………………………………………
9. Masa Kerja Golongan : …………………………………… Tahun Masa Kerja Tambahan ……………………………………… Bulan
10. TMT Berkala Ynag Akan datang : …………………………………………………
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Amir Hamzah No. 13 Karang Bedil Mataram Timur

B. DATA SUAMI
Tanggal
Nama Suami Pekerjaan Penghasilan
No Tempat Kelahiran Thn Ket
Tertanggung Pensiunan/Tidak Sebulan
Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Sri Sughesty Sumbawa Mei 20011 - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN ( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI )

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Raska Fachry
1 AK Mataram 15-05-2017 L - BK TB
Muammar

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mataram, 2 Januari 2019

Yang Menerangkan

NAUFAL ALDIAN, S. Pt
NIP. 19800130 201001 1 008
Keterangan :
10. Dicopy rangkap 4
11. Pertanggal 2 Januari 2018
12. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
10. Dicopy rangkap 4
11. Pertanggal 2 Januari 2018
12. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
10. Dicopy rangkap 4
11. Pertanggal 2 Januari 2018
12. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
10. Dicopy rangkap 4
11. Pertanggal 2 Januari 2018
12. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
10. Dicopy rangkap 4
11. Pertanggal 2 Januari 2018
12. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus

Keterangan :
10. Dicopy rangkap 4
11. Pertanggal 2 Januari 2018
12. Bagi anak yang tertanggung masih kuliah dilapirkan surat keterangan masih kuliah dari kampus
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DALAM RANGKA PERSIAPAN OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM
===============================================================================

A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. Tempat/ Tgl Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Pangkat/Golongan
6. Jabatan
7. Status Kepegawaian
8. Eselon
9. Masa Kerja Golongan
10. TMT Berkala Ynag Akan datang
11. Alamat Tempat Tinggal
: H. AMRAN M. AMIN, S. Sosa NIP : 19640603 198603 1 024
: Lombok Barat, 3 Juni 1964
: laki-laki
: Islam
: Pembina Tk. I (IV/b) TMT Sesuai SK Pengangkatan 1986
: KEPALA DINAS Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.214.700,-
: DPB/DPK dan Guru / Non Guru
: II B TMT Eselon Sesui SK Pelantikan ………………………………………
: …………………………………… Tahun Masa Kerja Tambahan ……………………………………… Bulan
: …………………………………………………
: Gegutu Reban Jl. Niaga IV No. 9 Sayang-Sayang

B. DATA SUAMI
Tanggal
Nama Suami Pekerjaan Penghasilan
No Tempat Kelahiran Thn Ket
Tertanggung Pensiunan/Tidak Sebulan
Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hj. BAIQ ELMIYUNARTI Majeluk 1964 1986 PNS -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN ( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI )

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MUHAMMAD AK Mataram 17-8-2000 L SMU 5 BK TB

ZHAFRAN AMIN Mataram

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK

Kawin/ Bekerja/
Status Tempat Tgl Jenis Bersekolah/
No Nama Lengkap Belum Tidak Ket
Anak Lahir Lahir Kelamin Kuliah Pada
Kawin Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MUHAMMAD AK Mataram 5-5-1994 Laki-Laki - BK Bekerja

FATHUL AZIZ AMIN

Mataram, 2 Januari 2019

Yang Menerangkan

H. AMRAN M. AMIN, S. Sos

NIP. 19640603 198603 1 024