Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :IWB
Tanggal lahir/Umur : 31-12-1942 // 77 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SD
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
Alamat : Br Kintamani
Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2019
No RM : 289442

II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
- Autoanamnesis : Keluarga mengeluhkan pasien yang sering tidur dan
hanya bangu pada saat makan
- Heteroanamnesis : Pasien mengeluh selalu mengantuk

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Psien 77 Tahun dirawat di rumah sakit umum daerah kelungkung
dengan penyakit stroke non hemoragik mulai dari tanggal 9 agustus 2019,
keluarga pasien mengeluhkan bahwa pasien sering tidur dan pada saat
dibangunkan pasien mengeluh lemas dan mengantuk. Pasien pertama kali
mengeluhkan keluhan seperti ini sejak 4 bulan yang lalu pada saat masuk
rumah sakit di wing, dan sejak saat itu pasien mulai sering tidur dan tidak
bertenaga, pada saat ditanya waktu dan tempat pasien bingung dan tidak tau
sedang berada dimana. Keluhan yang dirasakan membuat keluarga hawatir dan
pada saat dirawat mengeluhkan hal tersebut.

1
Pasien menggunakan baju kaos, celana, secara rapi namun masih
dengan bantuan keluarga karena mengeluh lumpuh pada tangan kanan
akibat stroke. Pasien tidak menggunakan aksesoris-aksesoris tambahan
yang aneh. Sejak awal dilakukan tanya jawab sampai akhir dilakukan tanya
jawab, pasien dapat menjawab pertanyaan namun berespon lama dengan
pertanyaan dan agak bingung dan kadang salah menjawab pertanyaan yang
diberikan dokter dan pasien.
Pasien mengatakan kalau pasien datang ke RSU Bangli diantar oleh
keluarganya menggunakan mobil. Hal ini menunjukkan bahwa ingatan
jangka pendek pasien kurang baik atau dan diabilitas pasien mengganggu.
Ketika ditanya jenjang pendidikan, pasien menjawab pendidikan pasien
adalah SD di Bangli. Hal ini menunjukkan ingatan jangka panjang pasien
tidak ada gangguan atau baik karena masih bercerita tentang masa lalu.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti diatas
dan pasien tidak bisa menjawab dengan tempat, sehingga hal ini dapat
menunjukkan bahwa terdapat gangguan fungsi otak pada pasien ini atau
terdapat Gangguan Mental Organik.
Pasien mengatakan tidak pernah sama sekali menggunakan obat-obatan
terlarang seperti narkoba, ganja, sabu dan pasien juga mengaku
mengkonsumsi alkohol tapi jarang, sehingga pasien bukan penderita akibat
penyalahgunaan zat psikoaktif.
Pasien dapat merawat diri sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti
pasien dapat mandi sendiri, makan sendiri tanpa bantuan orang lain namun
pada saat masuk RS pasien tidak bisa membantu dirinya sendiri karena
disabilitas akibat penyakit pasien. Masa kanak-kanak, remaja hingga
dewasa, pasien memiliki kemampuan untuk bersosialisasi dengan
lingkungannya dengan baik. Pasien menempuh tingkat pendidikan hingga
ke jenjang SD. Hubungan antara pasien dan teman-teman pasien atau
dengan tetangga pasien baik. Hubungan dengan keluarga jauh pasien juga
baik.
Menurut pasien, saat ini pasien merasa sedang sakit tetapi pasien tidak
mengetahui penyakit yang sedang dideritanya, pasien hanya mengetahui
bahwa pasien tidak nyaman dengan kondisinya. Pasien tampak tenang.

2
Selama proses tanya jawab yang dilakukan, pasien cenderung terbuka untuk
menjawab pertanyaan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri : tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis : Pasien memiliki hipertensi dan penyakit
stroke non hemoragik
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : Pasien tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif dan jarang meminum alkohol

d. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat masa kanak-kanak : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah
dalam bersosialisasi
2. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien SD
3. Riwayat pekerjaan : bekerja di pasar sebagai pedagang
4. Hubungan dengan keluarga : baik

e. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien.

f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak perempuan dan menantunya di daerah
Bangli. Pasien dahulu bekerja di pasar sebagai pedagang namun sekarang
sudah tidak bekerja lagi.

III. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Present
Keadaan Umum : Sakit sedang, compos mentis atau jernih
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C

3
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm

b. Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), refleks pupil (+/+)
isokor, edema palpebral (-/-)
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Bentuk simetris
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+). Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+) normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

c. Status Neurologis

GCS GCS : E4V5M6

Tenaga : 555 555


555 555
Tropik : N/N
Reflek Fisiologis : ++ ++
++ ++
Reflek Patologis : - -
- -

4
c. Status Psikiatri
1. Kesan Umum
Seorang laki-laki berusia 77 tahun, penampilan pasien sesuai
dengan usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapih, bersih dan
sopan serta tidak menggunakan aksesoris yang aneh.

a. Kontak Psikis: dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat


berkomunikasi dengan baik
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berpakaian : baik
Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
namun pasien tidak dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan
baik, serta tidak ada gerakan involunter
2. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran Umum: compos mentis atau jernih
b. Pembicaraan
Kuantitas : pasien tidak dapat menjawab semua pertanyaan yang
diberikan oleh dokter dan tidak dapat mengungkapkan isi hati pasien
Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, dan isi
pembicaraan dapat dimengerti
Sikap terhadap pemeriksa pasien kooperatif
c. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. meskipin pasien tidak dapat
mengikuti proses tanya jawab dari awal hingga selesai.
d. Orientasi
Orientasi waktu : buruk, tidak dapat menjawab dengan benar
Jawab
Orientasi tempat : buruk, tidak dapat menjawab dengan benar
Jawab
: baik, dapat mengetahui sedang berbicara
Orientasi orang
dengan siapa
: baik, pasien mengetahui sedang melakukan
Orientasi situasi
konsultasi mengenai penyakit.

5
e. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat
jenjang pendidikan SD
Daya ingat jangka pendek : buruk, pasien tidak dapat
mengingat dengan kendaraan apa pasien berangkat ke
rumah sakit
Daya ingat segera : buruk

f. Pikiran abstrak baik.


g. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik
3. Mood dan Afek
1. Mood :Eutimia
2. Afek : Luas

4. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, menjawab spontan, logis dan realis
tentang dirinya
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
2. Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
b. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

6
6. Dorongan Instingtual
Insomnia : tidak ada
Hipobulia : tidak ada
Raptus : tidak ada
7. Psikomotor
Baik, pasien tampak tenang pada saat proses tanya jawab yang
dilakukan dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter.

8. Tilikan
Tilikan derajat IV yaitu pasien menyadari bahwa pasien sakit dan
butuh bantuan tetapi tidak mengetahui penyebab penyakitnya tersebut.

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : Gangguan Mentak Organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : G00-G99 Penyakit susunan saraf
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF scale saat pemeriksaan 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas sedang).

V. RESUME
Psien 77 Tahun dirawat di rumah sakit umum daerah kelungkung
dengan penyakit stroke non hemoragik mulai dari tanggal 9 agustus 2019,
keluarga pasien mengeluhkan bahwa pasien sering tidur dan pada saat
dibangunkan pasien mengeluh lemas dan mengantuk. Pasien pertama kali
mengeluhkan keluhan seperti ini sejak 4 bulan yang lalu pada saat masuk
rumah sakit di wing, dan sejak saat itu pasien mulai sering tidur dan tidak
bertenaga, pada saat ditanya waktu dan tempat pasien bingung dan tidak tau
sedang berada dimana. Keluhan yang dirasakan membuat keluarga hawatir dan
pada saat dirawat mengeluhkan hal tersebut.

7
VI. TERAPI Psikofarmaka
o Haloperidol 1 x 1,5 g
Psikoterapi
Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
Memberikan edukasi kepada pasien untuk kontrol ulang jika obat yang
dikonsumsi habis

VI. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
Pasien rutin untuk kontrol dan minum obat
Respon terhadap pengobatan baik
Keluarga mendukung untuk sembuh
Biaya pengobatan dibantu oleh BPJS
b. Prognosis ke arah buruk
 Jika berhenti minum obat atau tidak control.
 Gangguan ini dapat menyebabkan disabilitas
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

VII. DIAGNOSIS BANDING


o Delirium
o Demensia
o Penyalahgunaan obat (withdrawal)

VIII. ANALISA PSIKODINAMIKA


1. Genetik
Riwayat penyakit keluarga dan penyakit sistemik disangkal.
2. Pola asuh
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama orang
tua dan adiknya. Semua kebutuhan keluarga dipenuhi oleh pasien dibantu orang tua

8
3. Ciri kepribadian
Pasien merupakan pribadi yang ramah, mau menceritakan masalahnya dan mudah
bergaul dengan orang disekitarnya.
4. Stresor psikososial
Pasien bersekolah di SD sambil bekerja di bengkel untuk memenuhi kebutuhan
keluarga. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
5. Mekanisme pembelaan ego
Mekanisme pembelaan ego pasien adalah sublimasi yaitu mekanisme pertahanan
ego yang ditujukan untuk mencegah dan atau meredakan kecemasan dengan cara
mengubah dan menyesuaikan dorongan primitive yang menjadi penyebab kecemasan
ke dalam bentuk atau tingkah laku yang bisa diterima dan bahkan dihargai oleh
masyarakat.