Kepada Puskesmas :

1. Rongga
2. Gunung Halu
3. Citalem
4.Batujajar
5. Padalarang
6.Tagog apu
7. Cimareme
8. Lembang
9.Cikalong Wetan
10. Cipeundeuy

PERMINTAAN DATA
Monitoring dan Evaluasi Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan dan Gizi Masyarakat Tah
Kabupaten Bandung Barat

NO DOKUMEN ADA TIDAK

Pusk A. Kegiatan UKBM

1 Tahap Pengenalan kondisi desa/kelurahan
1. Data profil kesehatan desa/kelurahan;
2. Data terkait struktur tim kader dan tenaga pendamping pada
setiap UKBM;
3. informasi terkait masalah kesehatan dari sumber ketiga;

2 Tahap survei mawas diri

1. Data hasil survei mawas diri;
2. Metode/mekanisme/kuesioner yang digunakan tim UKBM
untuk survei mawas diri;

3 Tahap musyawarah di desa/kelurahan

1. Notulen/dokumen terkait penyelenggaraan musyawarah di
desa/kelurahan yang berisi a.l:
a. Sosialisasi program kesehatan dan hasil survei mawas diri;
b.Kesepakatan urutan prioritas kesehatan yang hendak
ditangani;
c.Pemetaan sumber daya dan potensi desa/kelurahan untuk
mengatasi masalah kesehatan;
d. Kesepakatan warga untuk mendukung kegiatan UKBM.

4 Tahap perencanaan partisipatif

1. Dokumen terkait perencanaan kebutuhan sarana prasarana,
anggaran, jadwal kegiatan, sasaran kegiatan, dan penanggung
jawab kegiatan;

5 Tahap pelaksanaan kegiatan

 1. Laporan pelaksanaan kegiatan UKBM;

6 Tahap pembinaan kelestarian

1. Dokumen catatan pertemuan berkala, orientasi kader,
sosialisasi terkait kegiatan UKBM;
2. Dokumen pemantauan dan evaluasi kegiatan UKBM;

Upaya Faskes dalam penerapan 10 langkah menuju

B
keberhasilan menyusui
1. SOP bagi tenaga kesehatan pada Faskes untuk
menjalankan 10 langkah menuju keberhasilan menyusui;
2. Laporan keberhasilan menyusui dari Faskes setelah Ibu
Melahirkan;

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Masa Hamil: Pemberian

C
TTD
1. Laporan ketersediaan obat bulanan pada Puskesmas;

D DATA RINCIAN PEGAWAI

1. Rincian pegawai
a. Tenaga kesehatan masyarakat
b. Tenaga Kesehatan Lingkungan
c. Ahli Teknologi Lab Medik
d. Tenaga Gizi
e. Tenaga kefarmasian

E Upaya Promosi Kesehatan Pengendalian PTM

Penunjukan satuan kerja atau unit pengelola oleh Pemda
1. SK penunjukan satuan kerja atau unit pengelola untuk
pelaksanaan penanggulangan PTM;
2. Dokumen-dokumen output dari kerja tim pengelola;

Kegiatan pencegahan

1. Data laporan upaya promosi kesehatan, deteksi dini faktor

risiko, dan perlindungan khusus di Puskesmas terkait PTM;

Kegiatan pengendalian
1. Data laporan upaya penemuan dini dan tata laksana dini di
Puskesmas terkait PTM.

Kegiatan surveilans sebagai dasar penanggulangan

1. Data laporan upaya surveilans di Puskesmas terkait PTM.

F Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Konsistensi pemberian sanksi
1. Aturan kebijakan KTR di sekolah-sekolah.
2. Laporan penegakan aturan KTR termasuk sanksi.
3. Laporan Sosialisasi dan pelatihan tentang KTR

Pemantauan dan evaluasi

1. Laporan pemantauan dan evaluasi kebijakan KTR.

1. Upaya pencegahan PTM dilakukan dengan cara :

2. Upaya pengendalian PTM dilakukan dengan cara :
3. Laporan pelaksanaan promkes pengendalian PTM di
puskesmas
3. Sumber daya, sumber dana dari mana saja untuk
pengendalian PTM yaitu berupa (APBD/APBN)
5. Pantauan dari dinas Kesehatan Terkait Pengendalian PTM
berupa :
6. Pelaksanaan Kegiatan Surveilans dilaksanakan :

Tita Rundiaty
NIP 19720320 19980

email tita.rundiaty@ya
hp 0813.1217.98
ATA
an dan Gizi Masyarakat Tahun 2019 pada Dinkes
Barat

TANGGAL
KET
DITERIMA
 Ketua Tim

Tita Rundiaty
NIP 19720320 199803 2 001

email tita.rundiaty@yahoo.co.id
hp 0813.1217.9894