Format 1.

Observasi Kegiatan Ekstrakurikuler

Petunjuk:
Lakukan observasi pada seluruh ekstrakurikuler yang ada pada sekolah mitra program PLP II
Terpadu.
Nama Sekolah :
Hari/Tanggal :

Kendala
Nama Nama Program Kerja Jadwal
No dalam
Ekstrakurikuler Pembina Kegiatan Kegiatan
pelaksanaan

Metro,.......................2019
Mengetahui
Waka Sekolah

(....................................)
NIP.
Format 2. Rencana Tindak Lanjut Kegiatan Pendampingan Ekstrakurikuler
Nama Sekolah :
Alamat :

Nama
No Nama Pembina Program Kerja Kegiatan
Ekstrakurikuler

Metro,.......................2019
Mengetahui
Waka Sekolah

(....................................)
NIP.
Format 3. Pendampingan Kegiatan Ekstrakurikuler
Nama Mahasiswa :
NPM :
Nama Sekolah :
Ekstrakurikuler :
Tandatangan
Hari/
No Kegiatan Pembina
Tanggal
Ekstrakurikuler

Catatan: setiap kegiatan pendampingan dibuktikan dengan foto kegiatan

Metro,....................... 2019
Mengetahui Guru Pamong

(.......................................)
NIP/NIK.
Format 4. Instrumen telaah Progam Bimbingan dan Konseling

Hasil
No Aspek Pengamatan Keterangan
Iya Tidak
1 Program Bimbingan dan
Konseling disusun berdasarkan
analisis kebutuhan dan masalah
peserta didik
2 Program Bimbingan dan
Konseling Memiliki deskripsi
kebutuhan berdasarkan analisis
kebutuhan dan masalah peserta
didik
3 Program Bimbingan dan
Konseling memiliki rumusan
tujuan bimbingan dan Konseling
4 Program Bimbingan dan
Konseling terdiri dari komponen
program yang lengkap
5 Program Bimbingan dan
Konseling memiliki tujuan /
capaian kompetensi dan
kemandirian peserta didik yang
diharapkan
6 Program Bimbingan dan
konseling memiliki rencana
kegiatan/action plan yang yang
akan dilaksanakan selama satu
tahun ajaran
8 Program Bimbingan dan
Konseling memiliki jadwal
kegiatan pelaksanaan
pelayanan bimbingan dan
konseling
9 Program bimbingan dan
konseling terdiri dari program
semesteran yang disusun
berdasarkan action plan
10 Program bimbingan dan
konseling memuat rencana
evaluasi pelaksanaan layanan
bimbingan dan konseling

Metro,....................2019
Mahasiswa,

NPM
Format 5. Instrumen telaah Rencana Pelaksanaan Layanan Bimbingan dan Konseling
(RPLBK)

Hasil
No Aspek pengamatan Keterangan
Iya Tidak
1 Rencana pelaksanan
Layanan memiliki rumusan
tujuan layanan
2 Rumusan tujuan layanan
pada Rencana pelaksanan
Layanan sesuai dengan
program BK
3 Rencana pelaksanan
Layanan memiliki rencana
teknik/metode layanan yang
akan dilaksanakan
4 Rencana penggunaan
metode/teknik layanan dan
media pada sesuai dengan
tujuan layanan
5 Rencana pelaksanan
Layanan memiliki rumusan
kegiatan dan langkah-langkah
layanan
6 Rencana pelaksanan
Layanan memuat Rencana
evaluas layanan dan tindak
lanjut
7 Rencana pelaksanan
Layanan dilengkapi dengan
materi layanan
8 Rencana pelaksanan
Layanan disusun secara
runtut

Metro,....................2019
Mahasiswa,

NPM
Format 6. Instrumen Telaah Materi Layanan Bimbingan Klasikal

Hasil
No Aspek pengamatan Keterangan
Iya Tidak
1 Materi disusun sesuai dengan
tujuan layanan
2 Materi layanan jelasan dan
kelengkapan
3 Materi layanan original, kreatif,
dan sesuai dengan kebutuhan
pserta didik
4 Materi memiliki kedalaman isi
materi dan memuat informasi
yang terbarukan bagi peserta
didik
5 Pesan yang ingin disampaikan
pada materi layanan mudah
dipahami
6 Materi disusun berdasarkan
tingkat perkembangan peserta
didik
7 Materi layanan disusun secara
ringkas dan memuat pokok-
pokok materi yang penting
8 Sumber rujukan/ referensi materi
layanan disajikan dengan baik

Metro,....................2019
Mahasiswa,

NPM
Format 7. Instrumen Telaah Evaluasi Layanan Bimbingan dan Konseling

Hasil
No Aspek pengamatan Keterangan
Iya Tidak
1 Guru BK/Konselor melaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan
layanan Bimbingan dan Konseling
2 Guru BK melakukan evaluasi
pada proses pelaksanaan layanan
dan evaluasi hasil layanan
3 Evaluasi layanan dilakukan
segera setelah pelaksanaan
layanan
4 Instrumen evaluasi disusun sendiri
oleh guru BK
5 Instrumen evaluasi disusun
mengacu pada tujuan layanan
6 Instrumen evaluasi yang disusun
berisi aspek pemahaman,
perasaan , dan rencana kegiatan
peserta didik setelahayanan
7 Instrumen evaluasi disusun
berdasar indikator SKKPD
(Standar Kompetensi kemandirian
peserta Didik)
8 Hasil evaluasi bimbingan dan
Konseling digunakan sebagai
dasar kegiatan pengembangan
program BK

Metro,....................2019
Mahasiswa,

NPM
Format 8. Instrumen Telaah Penggunaan Media dan Teknologi Informasi dalam layanan
Bimbingan dan Konseling

No Aspek Hasil Keterangan

pengamatan
Iya Tidak
1 Guru BK menggunakan
media berbasis TIK
2 Media yang digunakan
bervariasi dan sesuai dengan
materi dan tujuan layanan
3 Media layanan yang
digunakan sesuai dengan
perkembangan peserta didik
4 Media yang digunakan
meningkatkan penguasaan
materi layanan oleh konseli
5 Media yang digunakan
membangun motivasi peserta
didik mengikuti layanan
6 Media yang digunakan
kreatif, unik, dan mudah
penggunaanya

Metro,....................2019
Mahasiswa,

NPM
Format 9. Penjabaran KI dan KD ke dalam Indikator Pencapaian Kompetensi (IPK), Tujuan
Pembelajaran dan Materi Pembelajaran

Mata Pelajaran : .............................................

KI
1.
2.
3.
Kompetensi Dasar IPK Tujuan Pembelajaran Materi Pembelajaran
3.2

4. .
Kompetensi Dasar IPK Tujuan Pembelajaran Materi Pembelajaran

Format 10. Pengintegrasian Muatan Lokal (Nilai Kontekstual) ke Mata Pelajaran

Mata Pelajaran…...................

Integrasi Muatan Lokal ke dalam Materi Mata

Kompetensi Dasar
Pelajaran
Format 11. Penentuan Model Pembelajaran
Mata Pelajaran : .......................

No Kompetensi Dasar Analisis KD Model Pembelajaran

.

Format 12. Matriks Perancah Pemaduan Sintak Model Pembelajaran dan Proses Berpikir
Ilmiah (Saintifik) pada Mata Pelajaran

Model Pembelajaran :.......................

Mata Pelajaran :.......................

Proses Berfikir Ilmiah (Saintifik)

Sintaksis
Kompetensi Mengumpu
IPK model ..... Mengomuni
Dasar Tujuan Mengamati Menanya lkan Menalar
...... -kasikan
Informasi

Format 13. Kisi-Kisi, Soal Pengetahuan, Kunci Jawaban, dan Cara Pengolahan Nilai
Mata Pelajaran : ..............................
Indikator Materi Indikator Bentuk
Kompetensi Dasar Butir Soal
(IPK) Soal Tes

Kunci Jawaban Soal:

Penskoran Jawaban dan Pengolahan Nilai

Contoh Pengolahan Nilai

Skor
IPK No Soal Nilai
Penilaian 1
Nilai perolehan KD pegetahuan : rerata
dari nilai IPK
Format 14. Kisi-Kisi, Soal Praktik, Kunci Jawaban
Mata Pelajaran : ...................

Kompetensi Materi
Indikator (IPK) Indikator Soal Bentuk Soal Butir Soal
Dasar

Format 15. Instrumen Penilaian Keterampilan.

Mata Pelajaran : .........................

KD : .........................
Kategori
IPK
1 2 3 4

Format 16. Kisi-Kisi dan Soal

Kelas :
Mata Pelajaran :
Kompetensi Dasar :

Penilaian Pengetahuan

Indikator
Kompetensi Dasar IPK Materi Bentuk Soal No Soal
Soal

Instrumen Soal Pengetahuan :

No Soal Kunci Jawaban Skor
1 Skor 4 : Jika jawaban lengkap dan benar
Skor 3 : Jika jawaban benar tetapi tidak lengkap
Skor 2 :Jika jawaban lengkap tetapi tidaktepat
Skor 1 : Jika jawaban salah
2
3
Dst

Penilaian Keterampilan

Bentuk
KD IPK Materi Bahasan Indikator Soal No Soal
Soal
Format 17. Keterlaksanaan Kegiatan Plan dalam Lesson Study

Mata Pelajaran : .........................................................

Nama Peserta Lesson Study :
1. ......................................................................(sebagai guru model)
2. ......................................................................(sebagai notulis)
3. .......................................................................(sebagai moderator)
4. ........................................................................

Lokasi/Ruang :.........................................................................
Hari dan tanggal :.........................................................................
Waktu : mulai pukul.......................s.d..........................
Kelas tempat pelaksanaan pembelajaran :.....................................
Hari dan jam rencana pelaksanaan pembelajaran:.............................

Berilah cheklist pada kolom di bawah, Ya atau Tidak dan berikan keterangan di kolom Komentar
jika perlu.
No Kegiatan Peserta Ya Tidak Komentar*
1. Apakah dibicarakan tujuan pertemuan?
2. Apakah guru model ditentukan pada saat
pertemuan?
3 Apakah RPP disusun guru model dan
didiskusikan dalam pertemuan?
4 Apakah didiskusikan tujuan pembelajaran
dalam RPP?
5 Apakah didiskusikan apersepsi yang akan
dilaksanakan pada saat membuka pelajaran?
6 Apakah didiskusikan metode/strategi
pembelajaran yang akan digunakan?
7 Apakah didiskusikan media pembelajaran
yang akan digunakan?
8 Apakah didiskusikan materi pembelajaran
yang akan disampaikan dalam proses
pembelajaran?
9 Apakah didiskusikan pengelolaan waktu dalam
proses pembelajaran?
10 Apakah didiskusikan jenis evaluasi yang akan
digunakan dalam proses pembelajaran?
11 Apakah didiskusikan instrumen evaluasi yang
akan digunakan dalam proses pembelajaran?
12 Apakah kolegialitas tercipta selama diskusi?
13 Apakah dibicarakan agenda pertemuan
berikutnya?

Diadopsi dari buku panduan monev program lesson study LPTK dan Direktorat Ketenagaan
Ditjen DIKTI (2009:18 – 19)
*(jika kolom komentar tidak cukup, dapat ditulis di halaman kertas lain)

Metro, ..........................2019
Observer,

………………………………
Format 18. Keterlaksanaan Kegiatan Do dalam Lesson Study

Mata Pelajaran : ........................................

Nama Peserta Lesson Study :....................................(sebagai guru model)
1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................

Kelas tempat pelaksanaan pembelajaran :............................................

Hari dan jam pelaksanaan pembelajaran :.............................................

Berilah cheklist pada kolom di bawah ini, Ya atau Tidak dan berikan keterangan di kolom
Komentar jika perlu.

No Kegiatan Peserta Ya Tidak Komentar**

1. Apakah sebelum kegiatan ini
telah dihasilkan perangkat
pembelajaran yang siap
digunakan?
(misalnya: RPP, LKS, hand out,
sarana pendukung)
2. Apakah guru yang tampil sesuai
dengan kesepakatan?
3. Apakah guru penyaji tampil
secara mandiri (bukan tim)?
4. Apakah guru model
membicarakan tujuan
pembelajaran?
5. Apakah guru model
memberikan apersepsi dalam
pembelajaran?
6. Apakah para siswa mengajukan Jumlah siswa yang mengajukan
pertanyaan selama proses pertanyaan adalah ____ orang dari
pembelajaran? Jika ya, dapat ___ orang siswa di kelas itu.
ditulis jumlah siswa yang
mengajukan pertanyaan dalam
kolom Komentar.
7. Apakah guru model
memberikan jawaban dengan
tepat terhadap pertanyaan
siswa?
8. Apakah terjadi miskonsepsi
dalam pembelajaran?
9. Apakah guru model berani
mengubah RPP dalam
pelaksanaan pembelajaran
sesuai dengan situasi
pembelajaran yang terjadi?
10. Apakah guru model
memanfaatkan media
pembelajaran sesuai dengan
media pembelajaran yang
disebutkan dalam RPP?
11. Apakah siswa belajar secara
berkelompok dalam
pembelajaran?
 No Kegiatan Peserta Ya Tidak Komentar**
12. Jika siswa bekerja dalam
kelompok, apakah diskusi
dalam kelompok berjalan
lancar?
13. Jika siswa bekerja dalam Ada _____ kelompok yang
kelompok, apakah ada diskusi diskusinya tidak lancar dari _____
kelompok yang tidak berjalan kelompok secara keseluruhan.
lancar? Jika ada sebutkan
jumlah kelompok yang tidak
lancar dalam berdiskusi.
14. Apakah ada siswa yang Jumlah siswa yang luput dari
kesulitan dan luput dari perhatian guru adalah ____ orang
perhatian guru? Jika ada, dari ____ orang siswa di kelas itu.
sebutkan jumlah siswa tersebut.
15. Apakah siswa memperoleh
kesempatan untuk mengerjakan
soal?
16. Apakah pada akhir
pembelajaran diadakan
evaluasi?
17. Apakah penggunaan waktu
sesuai dengan rencana alokasi
waktu dalam RPP?
18. Apakah aktivitas observer
mengganggu pelaksanaan
pembelajaran?
(posisi menghalangi kamera,
dibelakang, mobilitas observer,
interaksi observer, keseriusan)
19. Adakah observer yang
membantu siswa?

20. Secara umum, apakah observer

melakukan pengamatan sesuai
dengan tata tertib?
Diadopsi dari buku panduan monev program lesson study LPTK dan Direktorat Ketenagaan Ditjen
DIKTI (2009:20 – 22)
**(jika kolom komentar tidak cukup, dapat ditulis di halaman kertas lain)

Metro, ..........................2019
Observer,

………………………………
Format 19. Keterlaksanaan Kegiatan See dalam Lesson Study

Mata Pelajaran : ........................................

Nama Peserta Lesson Study :
1. ..............................................................(sebagai guru model)
2. ......................................................................(sebagai notulis)
3. ................................................................(sebagai moderator)
4. .........................................................................................

Lokasi/Ruang :..........................................................
Hari dan tanggal : .........................................................
Waktu : mulai pukul .............s.d ...................
Kelas yang menjadi tempat pelaksanaan pembelajaran:.............
Hari dan jam pelaksanaan pembelajaran :.............

Berilah cheklist di bawah, kolom Ya atau kolom Tidak dan berikan keterangan di kolom
Komentar jika perlu.

No Kegiatan Peserta Ya Tidak Komentar**

1. Apakah moderator
mengenalkan tim Lesson
Study?
2. Apakah moderator
menyampaikan susunan
acara?
3. Apakah moderator
menyampaikan garis besar
tata tertib refleksi?
4. Apakah moderator
memberikan kesempatan
pertama pada guru model
untuk menyampaikan refleksi
diri?
5. Apakah ada observer yang
menceritakan pengalamannya
sendiri yang sejenis?
6. Apakah semua observer diberi
kesempatan untuk berbicara?
7. Apakah komentar observer
didasarkan atas bukti-bukti
konkrit dan spesifik?
8. Apakah komentar observer
lebih banyak bersifat positif?
(kira-kira berapa persen)
9. Adakah saran yang bersifat
solutif dan konstruktif?
10. Apakah ada observer yang
menyampaikan komentar
menurut pandangannya
sendiri?
11. Apakah kegiatan diskusi-
refleksi didominasi seseorang
atau beberapa orang saja?

12. Apakah guru model dapat

menerima saran perbaikan?
No Kegiatan Peserta Ya Tidak Komentar**
13. Apakah komentar observer
terfokus pada aktivitas belajar?
14. Apakah komentar observer
terfokus pada materi
pembelajaran?
15. Apakah komentar observer
terfokus pada cara guru
mengajar?
16. Apakah acara refleksi
berlangsung sesuai dengan
susunan acara yang
direncanakan?

**(jika kolom komentar tidak cukup, dapat ditulis di halaman kertas lain)

Metro, ..........................2019
Observer,

………………………………
Format 20. Lembar Observasi Pembelajaran Dalam Kegiatan Lesson Study

Mata Pelajaran : ………………………………………

Kelas tempat pelaksanaan pembl. : ......................................................
Hari : ......................................................
Waktu Pelaksanaan Pembelajaran : ......................................................

A. Apakah semua siswa benar-benar telah belajar tentang topik pembelajaran hari ini?
Bagaimana proses mereka belajar? (disertai fakta konkrit dan alasannya)

1. Kapan siswa mulai berkonsentrasi?

2. Bagaimana interaksi siswa-guru?

3. Bagaimana interaksi siswa-media/sumber belajar?

4. Bagaimana proses mereka belajar?

B. Siswa mana yang tidak dapat mengikuti kegiatan pembelajaran pada hari ini?(harus
didasarkan pada fakta konkrit yang diamati dengan disertai nama siswa)

C. Mengapa siswa tersebut tidak dapat belajar dengan baik? Menurut Anda apa penyebabnya
dan bagaimana alternatif solusinya menurut Anda?
(disertai alasan, analisis yang mendalam, dan jika mungkin dasar rujukan yang sesuai)

D. Bagaimana usaha guru dalam mendorong siswa/mahasiswa yang tidak aktif untuk belajar?

E. Pelajaran berharga apa yang dapat Anda petik dari pengamatan pembelajaran hari ini?

Metro, ..........................2019
Observer,

..............................................
Format 21. Jurnal Evaluasi Diri
Nama Sekolah :
Mata Pelajaran :
Nama Mahasiswa :
Kelas :
Hari/Tanggal :
Pertemuan ke :
Komp. Dasar :
Materi Pokok :
Isi
1. Jenis Kegiatan belajar yang telah berlangsung (yang dilaksanakan para peserta didik)
2. Kejadian-kejadian penting selama kegiatan pembelajaran
3. Peran yang saya lakukan dalam proses pembelajaran
4. Hal-hal positif (keberhasilan) yang telah saya capai dalam proses pembelajaran
5. Kualitas pembelajaran yang telah berlangsung
6. Capaian siswa (dibandingkan dengan tujuan pembelajaran yang ditargetkan tercapai setelah
mengikuti pembelajaran)
7. Hal positif yang saya rasakan tentang proses pembelajaran
8. Hal negatif yang saya rasakan tentang proses pembelajaran
9. Hal-hal yang seharusnya saya lakukan
10. Hal-hal yang akan saya lakukan pada pertemuan pembelajaran berikutnya
11. Hasil utama (kesimpulan) yang saya peroleh dari refleksi ini.
Format 22. Rencana Kerja Pengabdian Kepada Masyarakat
Lokasi :
Kecamatan :
No Potensi/Masalah Program Kerja Sasaran Waktu Estimasi biaya

Metro, 2019
Mitra Masyarakat Mahasiswa

........................... ........................

DPL 1 DPL 2

........................... ........................
Format 23. Implementasi Pengabdian Kepada Masyarakat
Kelompok :
Ranting/Kelurahan :
Kecamatan :
No Potensi/Masalah Program Kerja Sasaran Waktu Estimasi TTD
biaya

Metro, 2019
Mitra Masyarakat Mahasiswa

........................... ........................

DPL 1 DPL 2

........................... ........................
 Format 24. Penilaian Rencana Pelaksanaan Layanan Klasikal (BK)

PENILAIAN RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN (RPL) KLASIKAL

N ama :
NPM :
Program Studi :
Praktek ke :
Hari/Tanggal :
Kelas :
Sekolah :

SKOR
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5

1 Kelengkapan komponen SATLAN/RPL

Kesesuaian antara bidang bimbingan, tema, judul layanan, dengan
2
fungsi dan tujuan layanan
Kesesuaian antara metode dan media dengan fungsi dan tujuan
3
layanan
4 Kejelasan bentuk dan rencana evaluasi layanan

5 Kejelasan dan keruntutan langkah-langkah layanan klasikal

Kejelasan dan kesesuaian antara alokasi waktu dengan tujuan
6.
layanan
7. Kesesuaian antara materi layanan dengan program BK
Kesesuaian antara materi layanan dengan kebutuhan dan masalah
8.
siswa (hasil need assesment)
9 Originalitas dan kreativitas SATLAN/RPL layanan klasikal

10 Kejelasan rencana kegiatan follow up layanan klasikal

Jumlah

Skor Akhir = jumlah x 2 =

..................,.........................2019
Guru Pamong,

....................................................
NIP.
Format 25. Penilaian Rencana Pelaksanaan Layanan Kelompok (BK)

PENILAIAN SATUAN LAYANAN (SATLAN)/RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN (RPL)

BIMBINGAN / KONSELING KELOMPOK

Nama :
NPM :
Program Studi :
Praktek ke :
Hari/Tanggal :
Kelas :
Sekolah :

SKOR
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan komponen SATLAN/RPL
Kesesuaian antara bidang bimbingan, tema, judul layanan,
2
dengan fungsi dan tujuan layanan
Rumusan Standar Kompetensi, kompetensi Dasar, dan indikator
3
capaian
Kejelasan dan keruntutan tahap-tahap layanan bimbingan/
4
konseling kelompok
Kejelasan arah kegiatan pada setiap tahapan layanan
5
bimbingan/konseling kelompok
Kejelasan rencana metode, media, dan bahan layanan
6
bimbingan/konseling kelompok
7 Kejelasan rencana evaluasi layanan
Kesesuaian antara materi layanan dengan kebutuhan dan
8.
masalah siswa (hasil need assesment)
Originalitas dan kreativitas SATLAN/RPL bimbingan/konseling
9
kelompok
Kejelasan rencana kegiatan follow up layanan
10
bimbingan/konseling kelompok

Jumlah

Skor Akhir = jumlah x 2 =

..................,........................2019
Guru Pamong,

.....................................................
NIP.
Format 26. Penilaian RPL Individu (BK)

Penilaian Satuan Layanan (SATLAN)/Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL) Konseling

Individu
Nama :
NPM :
Program Studi :
Praktek ke :
Hari/Tanggal :
Kelas :
Sekolah :

SKOR
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan komponen SATLAN/RPL
Kesesuaian antara bidang bimbingan, tema, judul layanan, dengan
2
fungsi dan tujuan layanan konseling individu
Rumusan Standar Kompetensi, kompetensi Dasar, dan indikator
3
capaian
Kejelasan dan keruntutan langkah-langkah layanan bimbingan/
4
konseling individu
5 Kejelasan konten kegiatan pada tahapan konseling indvidu
Kejelasan dan kesesuaian antara rencana metode/pendekatan,
6
media, dengan masalah konseli
7 Kejelasan rencana pelaksanaan evaluasi layanan
Kejelasan rencana melibatkan pihak lain dan jenis kegiatan
8.
pendukung layanan
9 Originalitas dan kreativitas SATLAN/RPL
10 Kejelasan rencana kegiatan follow up layanan konseling individu

Jumlah

Skor Akhir = jumlah x 2 =

..................,........................2019
Guru Pamong,

.....................................................
NIP.
Format 27. Penilaian Rencana Program Bimbingan dan Konseling (BK)

PENILAIAN PROGRAM BIMBINGAN DAN KONSELING

Skor
No Aspek yang Dinilai
5 4 3 2 1
1 Kelengkapan Komponen Program Bimbingan dan
Konseling (Studi kelayakan; bidang bimbingan;jenis
layanan; kegiatan pendukung; pihak yang dilibatkan;
evaluasi dan tindaklanjut; sasaran; tujuan; waktu; dan
teknik/metode)
2 Rincian jenis program; Program semesteran, Bulanan,
Mingguan, dan Program Harian
3 Program dikembangkan berdasarkan hasil kegiatan
instrumentasi
4 Kesesuaian antara bidang masalah, tujuan layanan,
materi, jenis layanan, dan metode layanan pada program
BK
5 Originalitas, inovasi, dan kreativitas program BK

Jumlah

Skor Akhir = jumlah x 4 =

Catatan:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................

..................,.........................2019
Guru Pamong

....................................................
NIP.
Format 28. Penilaian Pelaksanaan Layanan Klasikal (BK)

PENILAIAN PRAKTIK LAYANAN KLASIKAL

NAMA MAHASISWA
NPM
KELAS
SEKOLAH
HARI/TANGGAL
JENIS LAYANAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*

5 4 3 2 1
A. Tahap Pembukaan
1. Mengucapkan salam pembukaan, pengkondisian kelas
dan apersepsi
2. Menginformasikan kegiatan, topik, tujuan manfaat,
asas layanan serta tahapan layanan pada peserta didik
3. Memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
bertanya/merespon
4. Menciptakan suasana perkenalan, keakraban, ice
breaking
5. Kemampuan memberi motivasi dan penguatan kepada
peserta didik
6. Menujukkan penerimaan (ramah, hangat, tulus, empati)
B. Tahap Inti / Kegiatan
7. Penguasaan materi layanan
8. Kemampuan penggunaan bahasa dan komunikasi
dalam menyampaikan materi
9. Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain/realitas
kehidupan yang relevan
10. Kemampuan menjalin komunikasi dua arah dengan
peserta didik
11. Pengelolaan Kelas
12. Mengatur waktu kegiatan dengan baik
13. Penggunaan media dan alat pendukung layanan

C. Tahap Penutup
14. Memberikan kesempatan untuk merefleksikan diri
pada peserta didik
15. Kemampuan merangkum hasil dan makna kegiatan
pada peserta didik
16. Memberi tanda kegiatan akan diakhiri dan penilaian
segera
17. Menginformasikan kegiatan lanjutan dari layanan
18. Menyampaikan harapan, pesan, kesan dan menutup
kegiatan
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*
5 4 3 2 1
D. Penilaian Aspek Lain
19. Keruntutan dan sisTematika pelaksanaan layanan
20. Kesesuaian antara praktik dengan SATLAN/RPL

SKOR TOTAL
KETERANGAN:
Skor 1 : Kurang, Skor 2 : Cukup. Skor 3 : Sedang, Skor 4 : Baik, Skor 5 : SangatBaik
Catatan:
....................................................................................................................
..................,...................2019
Guru Pamong,

...............................................
NIP :
Format 29. Penilaian Pelaksanaan Layanan Kelompok (BK)

PELAKSANAAN LAYANAN BIMBINGAN/KONSELING KELOMPOK

NAMA MAHASISWA
NPM
KELAS
SEKOLAH
HARI/TANGGAL
JENIS LAYANAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*

5 4 3 2 1
A.Tahap Pembentukan
1. Mengucapkan salam pembukaan, mengatur kondisi
kelompok
2. Menjelaskan tahapan layanan, topik, asas, pelaksanaan
kegiatan, serta tujuan dan manfaat kegiatan
3. Memberi kesempatan kepada peserta untuk bertanya,
menyatakan diri atau memberikan respon
4. Menciptakan suasana perkenalan, keakraban, ice
breaking
5. Menujukkan penerimaan kepada peserta (hangat, tulus,
bersedia membantu dan empati)
B.Tahap Transisi/Peralihan
6. Memeriksa kesiapan peserta untuk masuk dalam tahap
selanjutnya
7. Menjelaskan secara singkat kegiatan yang akan
dilakukan kemudian melakukan transisi/peralihan
8. Menfasilitasi dan memelihara suasana kelompok agar
tetap semanga tdan fokus pada tujuan kegiatan yang
akan dilakukan
C.Tahap Inti / Kegiatan
9. Penguasaan dan penyampaian topik atau masalah yang
dibahas
10. Memberi kesempatan bertanya tentang topik yang akan
dibahas
11. Kemampuan mengaitkan materi dengan pengetahuan
lain atau realitas kehidupan yang relevan
12. Kemampuan memberikan stimulus kepada anggota
kelompok agar aktif dan berpartisipasi dalam
pelaksanaan layanan
13. Kemampuan mengatur alur dan lalulintas diskusi, dan
menjaga arah diskusi tetap fokus pada tujuan layanan
bimbingan/konseling kelompok
14. Kemampuan mengatur waktu kegiatan dengan baik
15. Kemampuan mengendalikan diri; aktif tetapi tidak
mendominasi pembicaraan, khusus konseling tidak
mengambil alih masalah yang dikemukakan anggota
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI*
5 4 3 2 1
D.Tahap Pengakhiran
16. Memberi tanda kegiatan akan diakhiri dan penilaian
segera
17. Memberikan kesempatan untuk merefleksikan diri pada
anggota
18. Kemampuan merangkum hasil dan makna kegiatan
19. Menginformasikan kegiatan lanjutan yang diperlukan
20. Menyampaikan harapan, pesan, kesan dan menutup
kegiatan
SKOR TOTAL

KETERANGAN:
1. Laporan bimbingan kelompok dan konseling kelompok disertai dengan RPL, rekaman
video. Rekaman video yang dikumpulkan boleh dari sesi mana saja yang dianggap
paling baik.
2. Kriteria Penilaian:
 Skor 1 : Kurang, Skor 2 : Cukup, Skor 3 : Sedang, Skor 4 : Baik, Skor 5 : Sangat Baik

Catatan:

..................,....................2019
Guru Pamong,

...............................................
NIP
Format 30. Penilaian Pelaksanaan Layanan Individu (BK)

PELAKSANAAN LAYANAN KONSELING INDIVIDU

NAMA MAHASISWA
NPM
SEKOLAH
HARI/TANGGAL

NILAI*
NO ASPEK YANG DINILAI
5 4 3 2 1
A. IDENTIFIKASI KONSELI
1. Kelengkapan identitas/data diri konseli
2. Analisis penyebab masalah konseli
3. Pemahaman praktikan pada masalah konseli
B. PROSES KONSELING
4. Kualitas deskripsi rasionalisasi masalah
5. Keruntutan proses konseling yang dilakukan
6. Kemampuan membuka konseling dan mengembangkan
rapport
7. Kemampuan membuat pertanyaan terbuka (dilihat dari
verbatim)
8. Kesesuaian peran konselor pada setiap sesi konseling
9. Kesesuaian penggunaan waktu dalam proses konseling
10. Kesesuaian penggunaan teknik konseling dengan
masalah konseli
11. Kualitas konselor dalam penafsiran masalah konseli
12. Kualitas intervensi konselor terhadap permasalahan
konseli
13. Alternatif solusi dari masalah konseli
C. HASIL KONSELING
14. Pemahaman dan penyadaran tentang dirinya,
tindakannya, dan perasaannya, serta solusi atas
masalah konseli
15. Rasa nyaman dan peningkatan kompetensi atas
masalah yang dihadapi
16. Komitmen konseli terhadap keputusan yang diambil,
serta bertindak dan bertanggung jawab atas
keputusan/tindakkannya
17. Kemampuan konseli membuat keputusan atas
masalahnya
18. Refleksi dan kesan konseli setelah proses konseling
D. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
19. Kemampuan melakukan penilaian hasil dan proses
layanan
 NILAI*
NO ASPEK YANG DINILAI
5 4 3 2 1
20. Kemampuan membuat kontrak dengan konseli serta
tindak lanjut
SKOR TOTAL
KETERANGAN:
1. *Penilaian dilakukan dengan melihat laporan konseling individu dan dapat melihat rekaman
video yang dibuat oleh praktikan
2. Layanan konseling individu dilakukan minimal satu kali, jumlah pertemuan pada layanan
konseling individu dibuat tiga sesi. Hanya sesi pertama dan kedua yang akan dinilai oleh
Guru Pamong.
3. Kriteria Penilaian:
 Skor 1 : Kurang, Skor 2 : Cukup, Skor 3 : Sedang, Skor 4 : Baik, Skor 5 : Sangat Baik
Catatan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................................
...............,.....................2019
Guru Pamong,

...............................................

NIP.
Tabel 5. Rekapitulasi Nilai Guru Pamong untuk mahasiswa BK

No Penilaian Nilai Akhir

1 Penilaian rencana pelaksanaan layanan (RPL) klasikal
2 Penilaian satuan layanan (satlan)/rencana pelaksanaan layanan
(RPL) bimbingan/konseling kelompok
3 Penilaian satuan layanan (satlan)/rencana pelaksanaan layanan
(RPL) konseling individu
4 Rencana program bimbingan dan konseling (BK)
5 Penilaian praktik layanan klasikal
6 Pelaksanaan layanan bimbingan/konseling kelompok
7 Pelaksanaan layanan konseling individu

Total NA

Nilai Rata-Rata Guru Pamong= Total NA/7

.........................2019
Guru Pamong

..................................
Format 31. Penilaian Telaah Kurikulum, Strategi Pembelajaran, Sistem Evaluasi, Dan
Pemanfaatan TIK Dalam Pembelajaran

Petunjuk:
Berilah skor pada aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, 4 atau 5 pada kolom
skor.
Untuk beberapa catatan/informasi tambahan, mohon dituliskan pada tempat yang disediakan.
Nama Mhs : …………….……………….……………………....
Bidang Studi: ………….………………..….…………................
Nama LPTK : ………………………….…………….………….....

No. Aspek Skor

(1-5)
1. Kesesuaian rumusan indikator pencapaian dengan kompetensi dasar
2. Kesesuaian materi pembelajaran dengan indikator dan kompetensi dasar
yang akan dicapai
3. Ketepatan pemilihan metode pembelajaran

4. Kesesuaian langkah-langkah pembelajaran

5. Kesesuaian teknik penilaian dengan indikator yang ditetapkan

6. Kesesuaian instrumen penilaian dengan teknik penilaian

7. Ketepatan pemilihan IT

8. Penggunaan IT

Total Skor (maks=40)

Konversi Nilai (0-100) =

Total skor/0,4

Catatan/informasi tambahan:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................,............2019
Mengetahui
Guru Pamong

(................................)
NIP/NIK
Format 32. Format Penilaian Kompetensi Kepribadian dan Sosial

Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa : …………………………………
Nama Sekolah:.........…………….....................
Skor
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
1 2 3 4
1. Kewibawaan (gezag) sebagai guru
2. Kejujuran
3. Kedisiplinan (ketaatan mengikuti tata tertib)
4. Keteladanan bagi peserta didik dan teman sejawat dalam
perilaku dan penampilan
5. Kepercayaan diri
6. Kesantunan dalam berkomunikasi
7. Sikap supel/ramah dalam pergaulan
8. Kemampuan bekerjasama dengan anak didik, teman sejawat,
tenaga kependidikan dan guru
9. Responsif (cepat tanggap) terhadap berbagai keadaan

10. Kerapian dalam penampilan

TOTAL SKOR
Konversi Nilai (0 – 100) = …………..
Total skor/0,4 =
Metro, 2019
Guru Pamong

................................
Format 33. Format Penilaian Kemampuan Mahasiswa Dalam Membantu Mengembangkan
RPP

Petunjuk:
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4 pada
kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik

Untuk beberapa catatan/informasi tambahan, mohon dituliskan pada tempat yang disediakan.
Nama Mhs :….……………………….…………….………….......
Bidang Studi :…………………………….…………….…………....
Nama LPTK : ..………….…………….…………….………….......

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR

1. Ketekunan
2. Kegigihan/kesungguhan
3. Kelancaran
4. Penguasaan Konsep RPP
5. Kemampuan mengoperasionalkan pedoman penyusunan RPP

Total Skor (maks=20)

Konversi Nilai (0-100)
Total skor x 5 =

Catatan/ informasi tambahan:

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....................................................

Metro, 2019
Guru Pamong

.............................
NIP
Format 34. Penilaian Latihan Mengajar

Petunjuk:
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik

Untuk beberapa catatan/informasi tambahan, mohon dituliskan pada tempat yang disediakan.
Nama Mhs : ………….……………….………………………...
Bidang Studi : …………………….……………….………….......
Nama LPTK : ……………………………….…………….………

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR

1. Membuka pelajaran
2. Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran
3. Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan langkah-langkah
pembelajaran sesuai dengan pendekatan scientific (Model 5 M)

4. Menunjukkan kemampuan memilih media yang sesuai dengan karakteristik

pembelajaran
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan media secara efektif dan efisien

6. Memanfaatkan TIK dalam pembelajaran

7. Menunjukkan kemampuan mengelola/memfasilitasi kelas
8. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar

9. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai

10. Menutup pembelajaran dengan membuat rangkuman
Total Skor
Konversi nilai (0-100)=
Total skor/0,4 =

Catatan/ informasi tambahan:

..............................................................................................................

Metro, 2019
Guru Pamong

..............................
NIP.
Format 35. Rekapitulasi Penilaian Guru Pamong

No Penilaian Nilai Akhir

1 Telaah Kurikulum, Strategi Pembelajaran, Sistem Evaluasi, Dan

Pemanfaatan Tik Dalam Pembelajaran

2 Kompetensi Kepribadian Dan Sosial

3 Kemampuan Mahasiswa Dalam Membantu Mengembangkan RPP

4 Latihan Mengajar

Skor Total

Nilai Rata-Rata Guru Pamong

Metro, 2019
Guru Pamong

..............................
NIP.
Format 36. Penilaian Masyarakat

Penilaian Masyarakat
Nama :
Kelompok :

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan (1-5)

Sikap dan perilaku jujur dalam keseharian

1 Kejujuran
disekolah/dimasyarakat
Sikap dan perilaku peduli pada lingkungandalam
2 Kepedulian
keseharian disekolah/dimasyarakat
Sikap dan perilaku sopan santun dalam keseharian
3 Sopan Santun
disekolah/dimasyarakat
Sikap dan perilaku tanggung jawab pada tugas dan
4 Tanggung jawab
aktivitas keseharian disekolah/ dimasyarakat
Hubungan Sosial dan Kemampuan dalam kerjasama dan hubungan
5
Kerjasama sosial dalam keseharian disekolah/ dimasyarakat
Cara berpakaian dan menghias diri dalam
6 Penampilan
keseharian disekolah/dimasyarakat
Semangat beraktifitas dalam keseharian
7 Motivasi
disekolah/dimasyarakat
Kemampuan berinisiatif dan kreatif dalam
8 Kreativitas dan inisiatif
beraktifitas keseharian disekolah/dimasyarakat
Sikap dan perilaku beragama dalam keseharian
9 Spiritual dan Religius
disekolah/dimasyarakat
Sikap dan perilaku disiplin beraktifitas dalam
10 Kedisiplinan
keseharian disekolah/dimasyarakat
Nilai Total

...................., ....................... 2019

Masyarakat

...............................
Format 37. Penilaian Laporan
FORMAT PENILAIAN LAPORAN
(Untuk Dosen Pembimbing)
NAMA : .................................................................
NIM : .................................................................
PROGRAM STUDI : .................................................................

NO KOMPONEN LAPORAN YANG DINILAI NILAI MAKSIMUM NILAI RIIL

1. Sistematika penulisan 10

2. Isi laporan 40

3. Kebermaknaan kesimpulan dan rekomendasi 20

4. Tata tulis dan bahasa. 15

Kelengkapan laporan (photo, pengesahan,

5. 15
dan lampiran
Total Nilai Laporan

Metro, 2019
Dosen Pembimbing

..........................................
NIDN.
Format 38 Format Penilaian Ujian Lisan PLP II Terpadu

Format Penilaian Ujian Lisan PLP II Terpadu

(Untuk Dosen Pembimbing)
NAMA : .................................................................
NPM : .................................................................
PROGRAM STUDI : .................................................................

Jumlah
Nilai
No Indikator/Aspek Bobot (Bobot X
(60-100)
Nilai)
1 Pembelajaran yang mendidik dalam PLP 30
II

2 Pemahaman peserta didik 20

3 Pemahaman kurikulum dan penguasaan 30

materi pelajaran

4  Penampilan/performance 20
 Sikap/ Etika
 Bahasa
 Cara berpakaian

Nilai

Metro, 2019
Dosen Pembimbing

.............................................
NIDN.
Format 39. Penilaian Ujian Lisan Program di Lingkungan Masyarakat

Penilaian Ujian Lisan Program di Lingkungan Masyarakat

(Untuk Dosen Pembimbing)
NAMA : .................................................................
NPM : .................................................................
Program Studi : .................................................................
Nilai Jumlah
No Indikator/Aspek Bobot
(60-100) (Bobot X Nilai)
1 Pemahaman dalam analisis 30%
kebutuhan
2 Pemahaman dalam Penyusunan 20%
rencan kerja
3 Pemahaman implementasi program 30%
kerja
4  Penampilan/performance 20%
 Sikap/ Etika
 Bahasa
 Cara berpakaian
Nilai

Metro, 2019
Dosen Pembimbing

...........................................
NIDN.
 Format 40. Penilaian Teman Sejawat
No Nama Mahasiswa Skor Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10)
1
2

3
4
5

6
7
dst...

Rata-Rata

Keterangan:

1) Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran /

Menguasai teori konseling dan penerapnnya dalam pelayanan
konseling (BK)
2) Kemampuan menerima saran dan melakukan perbaikan
Petunjuk pengisian:
3) Kemampuan dan kemauan mengembangkan diri dalam keprofesian isikan skor pada tabel dengan
guru skala 10-100
4) Kemampuan menguasai Teknologi Informasi dan Komunikasi (ICT)
5) Kemampuan berkomunikasi
6) Ketaatan dalam beragama Metro, …………………2019
7) Kedisiplinan Yang dinilai,
8) Etos kerja
9) Sopan santun dalam bergaul
10) Penguasaan terhadap materi keilmuannya
___________________
Format 41 Rekapitulasi Nilai Akhir Kegiatan di Sekolah

REKAPITULASI NILAI PLP II Terpadu di Sekolah

N ama :................................................
NPM :................................................
Jurusan/Program Studi :................................................
Sekolah Praktek :................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Bobot x

skor
A Rata-rata penilaian dari guru pamong 40%

(Format 35)
B. Laporan pelaksanaan PLP II 20%

(Format 37)
C. Ujian Lisan oleh dosen pembimbing PLP 30%

(Format 38)
D. Penilaian Teman Sejawat 10%

(Format 40)
Nilai Akhir
Metro, …………..... 2019
Dosen Pembimbing Lapangan,

________________________

Format 42. Rekapitulasi Nilai Akhir Program Di Lingkungan Masyarakat

REKAPITULASI NILAI PLP II Terpadu di Masyarat

N ama :................................................
NPM :................................................
Jurusan/Program Studi :................................................
 Sekolah Praktek :................................................
No Aspek Penilaian Bobot Skor Bobot x

skor
A Rata-rata penilaian dari Masyarakat 40%

(Format 36)
B. Laporan Pengabdian Kepada 20%

Masyarakat

(Format 37)
C. Ujian Lisan oleh dosen pembimbing 30%

(Format 39)
D. Penilaian Teman Sejawat 10%

(Format 40)
Nilai Akhir
Metro, ……………………….. 2019
Dosen Pembimbing Lapangan,

________________________
Lampiran 1. Laporan Workshop Pengembangan dan Penyusunan Program Kerja
Ekstrakurikuler

Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Luaran Kegiatan
BAB II Hasil Kegiatan
A. Hasil Workshop Pengembangan
B. Hasil Penyusunan Program Kerja
BAB III Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran
Daftar hadir
Foto
Surat-surat
Lampiran 2. Format Sampul

LAPORAN WORKSHOP EKSTRAKURIKULER

Workshop Pengembangan dan Penyusunan Program Kerja Ekstrakurikuler DI
SMA/SMK/SMP.....................

Dosen
Agil Lepiyanto, M.Pd (NIDN. 0212029502)
Kartika Sari, M.Bt.S (NIDN. 0021067901)

MAHASISWA PROGRAM STUDI

Rio Dayu Saptaji (NPM. 15320069)
Nur Sukhairivia (NPM. 15320049)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

JULI 2019
Lampiran 3. Format Halaman Pengesahan
HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Workshop Pengembangan dan Penyusunan

Program Kerja Ekstrakurikuler DI SMA/SMK/SMP.....................
Ketua
Nama Lengkap :
NIDN :
Jabatan Akademik :
Program Studi :
No Hp :
Alamat surel (e-mail) :
Perguruan Tinggi :
Anggota (1)
Nama Lengkap :
NIDN :
Jabatan akademik :
Anggota (2) :
Nama Lengkap :
NIDN :
Jabatan Akademik :
Jumlah Mahasiswa : Mahasiswa
Nama Institusi Mitra :
Lama Kegiatan : 1 Bulan
Biaya : Rp. 7.000.000
Sumber Dana :

Mengetahui Metro........2018
Ketua LPPM Ketua

............................ Agil Lepiyanto, M.Pd

NIP/NIK/NIDN..... NIDN. 0212028502
Lampiran 4. Laporan Pelaksanaan PLP II Terpadu di Masyarakat

Format Laporan Pelaksanaan PLP II Terpadu di Masyarakat

Lokasi .....................
Sampul
Halaman Pengesahan
Daftar Isi
BAB I Analisis Kebutuhan
BAB II Rencana Kerja
BAB III Pelaksanaan
BAB III Penutup
Lampiran 5. Sampul Pelaksanaan PLP II Terpadu di Masyarakat

Laporan Pelaksanaan PLP II Terpadu di Masyarakat

Lokasi

Nama Mahasiswa/Prodi/NPM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

JULI 2019
Lampiran 6. Lembar Pengesahan Pelaksanaan PLP II Terpadu di Masyarakat

Format
Lembar Pengesahan

Setelah melaksanaan PLP II Terpadu di Masyarakat yang berlokasi di ..................

Tim PLP II Terpadu FKIP UM Metro yang beranggotakan:

No Nama Prodi NPM

Berhasil menyusun laporan rencana kerja Masyarakat

Metro,...................2019
Menyetujui,
DPL 1 DPL 2 Ketua kelompok

........................... ............................. ...........................

NIDN NIDN. NPM.

Mengetahui
Kepala UPT PPL Tokoh Masyarakat/Ranting

(..................................) (..................................)
NIDN.......................... NBM.
Lampiran 7. Format Laporan Pelaksanaan PLP II Terpadu di Sekolah
Format
Laporan Pelaksanaan PLP II Terpadu di Sekolah
Cover
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Gambar
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Luaran program
BAB II PELAKSANAAN PLP II TERPADU
A. Program Pendampingan Ekstrakurikuler
1. Hasil Observasi Ekstrakurikuler
2. Pelaksanaan program kerja pendampingan
B. Program Pengembangan Perangkat Pembelajaran
C. Pelaksanaan Kegiatan PLP II Terpadu Kurikuler
1. Perencanaan Pembelajaran
2. Latihan Mengajar
3. Refleksi Pembelajaran
BAB III Kesimpulan dan Rekomendasi
Lampiran

Lampiran 8. Format Cover Laporan Pelaksanaan PLP II Terpadu

LAPORAN PELAKSANAAN PLP II Terpadu

 Nama Sekolah

Nama Mahasiswa/Prodi/NPM

No Nama Prodi NPM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

JULI 2019
Lampiran 9. Format Lembar Pengesahan Laporan PLP II Terpadu
LEMBAR PENGESAHAN

Judul :
Waktu Pelaksanaan :
Jumlah Mahasiswa :
Mahasiswa : 1. Nama/Prodi/NPM
2. Nama/Prodi/NPM
3. Nama/Prodi/NPM
4. dst

Metro,......................2019
Menyetujui,
DPL 1 DPL 2 Ketua kelompok

........................... ............................. ...........................

NIDN NIDN. NPM.

Mengetahui
Kepala UPT PPL Kepala Sekolah

(..................................) (..................................)
NIDN.......................... NIP.
Lampiran 10. Sistematika Laporan Pengabdian

Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Abstrak
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Analisis Situasi
B. Tujuan Kegiatan
C. Target Luaran
BAB II Metode Pelaksanaan
A. Jadwal Kegiatan
B. Pelaksanaan Kegiatan
BAB III Hasil Kegiatan
BAB IV Penutup
Daftar Pustaka
Lampiran
Surat Permohonan
Surat Tugas Dekan
Surat keterangan
Daftar Hadir Peserta
Foto Kegiatan
Lampiran 11. Contoh Sampul Laporan Pengabdian

LAPORAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT MANDIRI
(ABDIMAS-MANDIRI)

JUDUL
WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS ICT

TIM PENGABDI
Agil Lepiyanto, M.Pd (NIDN. 0212029502)
Kartika Sari, M.Bt.S (NIDN. 0021067901)

MAHASISWA
Rio Dayu Saptaji (NPM. 15320069)
Nur Sukhairivia (NPM. 15320049)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

JULI 2019
Lampiran 12. Format lembar pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Abdimas :

Ketua Abdimas
Nama Lengkap :
NIDN :
Jabatan Akademik :
Program Studi :
No Hp :
Alamat surel (e-mail) :
Perguruan Tinggi :
Anggota (1)
Nama Lengkap :
NIDN :
Jabatan akademik :
Anggota (2) :
Nama Lengkap :
NIDN :
Jabatan Akademik :
Jumlah Mahasiswa :
Nama Institusi Mitra :
Lama Kegiatan : 1 Bulan
Biaya Abdimas : Rp. 7.000.000
Sumber Dana :

Mengetahui Metro........2019
Ketua LPPM Ketua

............................ Agil Lepiyanto, M.Pd

NIP/NIK/NIDN..... NIDN. 0212028502
Lampiran 13. Surat permohonan Menjadi Pemateri

Beri Kop/Kepala Surat Dari Lembaga Yang Bersangkutan Pada Bagian Ini*
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Menjadi Pemateri

Kepada Yth,
Dekan FKIP UM Metro
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji hanya milik Allah SWT, sholawat serta salam kita haturkan kepada
Rasulullah SAW serta kepada keluarga dan sahabatnya.
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya kegiatan workshop pengembangan
pembelajaran berbasis ICT, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu/5 Mei 2018

Pukul : 08.00 - selesai
Tempat : AULA sekolah
Jadwal : Terlampir

dengan ini kami bermaksud meminta kesediaan Bapak untuk menjadi pemateri pada
acara tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak dapat
memenuhi permohonan ini. Atas segala bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Metro, 22 April 2019

Kepala SMA Negeri 9 Metro

Aly, M.Pd
NIP.
Lampiran 14. Surat Keterangan Pemateri
Beri Kop/Kepala Surat Dari Lembaga Yang Bersangkutan Pada Bagian Ini*
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan:
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama berikut:
No Nama NIDN/NPM Instansi

Telah menjadi narasumber dalam workshop pembelajaran berbasis ICT yang diadakan
pada:
Hari/Tanggal : Sabtu/5 Mei 2019
Pukul : 08.00 - selesai
Tempat : AULA sekolah
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya
Metro, 10 Mei 2019
Kepala SMA Negeri 9 Metro

Agil Abyan Altaf

NIP.
Lampiran 15. Contoh Daftar Hadir Kegiatan Pengabdian

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Kegiatan :

No Nama Tandatangan

Metro, 2019
Mengetahui
Kepala SMA Negeri 9 Metro

Aly
NIP.
Lampiran 16.
Format Instrumen Telaah Perangkat Pembelajaran

Nama Sekolah : .................................................................

Nama Guru : .................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................
Mata Pelajaran : ................................................................
Jumlah Jam Tatap Muka : .................................................................
Semester/Kelas :.................................................................
Tahun Ajaran :.................................................................
Komponen Administrasi Kondisi Keterangan
No
Pembelajaran Ada Tidak
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Silabus
4 RPP
5 Kalender Pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Agenda Harian
Daftar Nilai (Sikap, pengetahuan,
8
dan keterampilan)
9 Dokumen KKM
Presensi/Daftar Hadir Peserta
10
didik
11 Buku Pedoman Guru
12 Buku Teks Pelajaran
Berilah tanda cek ( V)
...............,...................2019
Mahasiswa

.......................................
NPM
Lampiran 17. Pedoman Observasi Perangkat Pembelajaran

1. Deskripsikan hasil observasi perangkat pembelajaran.

2. Isilah Identitas Silabus dan RPP yang diobservasi.
Mata pelajaran : .....................................................
Topik/Sub topik : .....................................................

Komponen Rencana Pelaksanaan

No Deskripsi
Pembelajaran
A Identitas Mata Pelajaran

B Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar

C. Perumusan Indikator

D. Perumusan Tujuan Pembelajaran

E. Pemilihan Materi Ajar

F. Pemilihan Sumber Belajar

G. Pemilihan Media Belajar

 Komponen Rencana Pelaksanaan
No Deskripsi
Pembelajaran
H. Model Pembelajaran

I. Metode Pembelajaran

J. Skenario Pembelajaran

K. Rancangan Penilaian Pembelajaran

...........,...........................2019

Mahasiswa

...............................................
NPM
Lampiran 18
Format Telaah Strategi dan Evaluasi Pembelajaran
Nama Sekolah : .................................................................
Nama Guru : .................................................................
Mata Pelajaran : .................................................................
Tahun Ajaran :..................................................................

No. Aspek Sesuai Tidak Analisis

Sesuai
1. Kesesuaian rumusan indikator
pencapaian dengan kompetensi
dasar
2. Kesesuaian materi
pembelajaran dengan indikator
dan kompetensi dasar yang
akan dicapai
3. Ketepatan pemilihan metode
pembelajaran

4. Kesesuaian langkah-langkah
pembelajaran

5. Kesesuaian teknik penilaian

dengan indikator yang
ditetapkan
6. Kesesuaian instrumen penilaian
dengan teknik penilaian

7. Ketepatan pemilihan IT

8. Penggunaan IT

Berilah tanda cek ( V)

...............,...................2019
Mahasiswa

............................