RS AN-NISA

TANGERANG PETUNJUK TEHNIS

ASESMEN AWAL RUANG BERSALIN

1. Nama Pasien
Nama asli diisi sesuai dengan yang tercantum diberkas rekam medis / status,
didahului sebutan :
 Ny.(nyonya), Untuk pasien perempuan yang sudah menikah.
 Nn. (nona), Untuk pasien perempuan yang belum menikah.
2. Tanggal Lahir …………..L/P
Isi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran,dan lingkari jenis kelamin.
3. Tanggal Masuk Rumah Sakit…….jam…..
Isi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien masuk ruangan.
4. No. Rekam Medis
Isi sesuai dengan nomor rekam medis yang ada diberkas medis / status pasien.
5. DPJP ( Dokter penanggungjawab pelayanan)
Nama dokter yang merawat pasien.
6. Ruangan / Bed
Isi nama ruangan / nomer tempat tidur pasien.

PENGKAJIAN

I. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Diisi dengan penyakit yang sedang diderita ibu saat ini dan riwayat penyakit
terdahulu beserta perjalanan pengobatannya. Data yang diperoleh dari pasien,
orang lain, hubungan dengan pasien.
 Keluhan saat ini:
Isi penyebab dibawanya pasien ke rumah sakit, berupa data subyektif dari pasien
atau keluarganya.

II. RIWAYAT MENSTRUASI

a. Usia menarce
Diisi sesuai dengan umur pasien pertama kali menstruasi dalam tahun
b. Lama haid
Diisi sesuai dengan berapa lama pasien menstruasi dalam hari
c. Jumlah darah haid
Diisi dengan seberapa banyak darah menstruasi yang keluar setiap hari
d. HPHT
Diisi dengan bertanya kepada pasien kapan hari pertama haid terakihir pasien
e. TP
Diiisi dari hasil perhitungan yang diperoleh dari HPHT
f. Dismenorhoe
Diisi sesuai dengan hasil pertanyaan tentang dismenorhoe dengan memberikan
tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak dan tanda (x) jika tidak mengalami
dismenorhoe
g. Spoting
Diisi sesuai dengan hasil pertanyaan tentang spoting dengan memberikan
tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak dan tanda (x) jika tidak mengalami
spoting
h. Metrorhagia
Diisi sesuai dengan hasil pertanyaan tentang metrorhagia dengan memberikan
tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak dan tanda (x) jikaa tidak mengalami
metrorhagia.
i. Pre menstruasi syndrome
Diisi sesuai dengan hasil pertanyaan tentang pre menstruasi syndrome dengan
memberikan tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak dan tanda (x) jikaa tidak
mengalami pre menstruasi syndrome.
III. RIWAYAT HAMIL INI
a. Hamil muda
Diisi dengan hasil pertanyaan tentang mual, muntah dan perdarahan dengan
melingkarinya dan mencoretnya jika tidak mengalami ketiga hal tersebut. Untuk
TT1 diisi tanggal bulan dan tahun diberikan imunisasi tersebut.
b. Hamil tua
Diisi dengan hasil pertanyaan tentang pusing, sakit kepala dan perdarahan
dengan melingkarinya dan mencoretnya jika tidak mengalami ketiga hal
tersebuet. Untuk TT2 diisi tanggal bulan dan tahun diberikan imunisasi tersebut.
c. Gerakan janin pertama
Diisi dengan hasil pertanyaan tentang usia kehamilan berapa ibu mulai
merasakan gerakan janin pertama kali
d. Gerakan janin terakhir
Diisi dengan hasil pertanyaan tentang kapan ibu merasakan gerakan janin
terakhir
e. Tanda bahaya dan penyulit kehamilan
Diisi dengan hasil pertanyaan dan pemeriksaan tentang tanda bahaya dan
penyulit kehamilan ibu.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU :

Isi adakah riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya dengan cara
mengisi table yang sudah disediakan seperti
 Nomor
 Tanggal / tahun partus
 Umur kehamilan
 Jenis persalinan (spontan, vakum, forsep, sc, kuret, abortus)
 Penolong persalinan
 Peyulit dalam persalinan
 Jenis kelamin dan berat badan bayi
 Keadaan anak sekarang (hidup/meninggal)
 GPA : diisi dengan jumlah kehamilan, jumlah melahirkan dan jumlah abortus.
Hidup : diisi dengan jumlah anak yang hidup

V. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Isi dengan dengan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
terutama yang berhubungan dengan penyakit keturunan atau menular.

VI. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

a. Pekerjaan
Diisi sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien tentang pekerjaan
pasien dan suami pasien.
b. Sosial ekonomi
Diisi sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien tentang
penghasilannya.
c. Kejiwaan
Diisi sesuai hasil pemeriksaan keadaan kejiwaan pasien saat itu seperti
tenang, cemas, takut, marah, sedih dan lain-lain.s
d. Kebiasaan
Diisi sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien tentang kebisaan
sehari-hari

VII. ALERGI / REAKSI

 Isi dengan cara memberikan tanda ceklis (√) bila pasien mempunyai riwayat
alergi.(Makanan, debu, obat – obatan ,dll)
 Bila ada alergi pasang gelang warna merah.
 Jika terdapat alergi beritahukan dokter / farmasi (apoteker / dietesien (coret
salah satu )……jam.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanda-tanda vital
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik ke pasien saat mengukur tanda –
 tanda vital.
 Kesadaran
Tuliskan sesuai dengan hasil pemeriksaan kesadaran pasien
(Composmentis, delirium / somnolen / spoor / koma )
 Pernafasan…………..x / menit
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nafas dalam kali pemenit.
 Tekanan Darah……….mmHg
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam mmHg.
 Nadi…………………….x / menit
Diisi sesuai hasil pemeriksaan nadi dalam kali permenit.
 Suhu tubuh …………°C
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh dalam derajat Celsius.
 Keadaan umum : baik / sedang / kurang
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan keadaan umum dalam keadaan baik
/ sedang / buruk.
 Berat badan……….Kg
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksan berat badan dalam kilogram.
 Tinggi badan …… cm
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam centimeter (cm).

IX. Skrining nyeri

Pemeriksaan skala nyeri dilakukan dengan cara melingkari nilai derajat nyeri
sesuai dengan gambar muka dan nilai derajat nyeri yang tertera.
Derajat skal nyeri dibagi menjadi tiga yaitu
 Nyeri ringan : 1-3
 Nyeri sedang : 5-6
 Nyeri berat : 7-10
Beri tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak.
 Skala nyeri diisi dengan penilaian derajat nyeri pada pasien
Lokasi diiisi dengan hasil pemeriksaan letak rasa nyeri pada pasien
Durasi diisi dengan berapa lama terjadinya nyeri tersebut
Frekuensi diisi dengan jumlah terjadinya nyeri
Karakteristik nyeri diisi dengan hasil pertanyaan kepada pasien seperti nyeri
tekan, ditusuk, sakit, dan seperti diremas-remas
Nyeri hilang diiisi dengan tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak.

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada kepala dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
2. Rambut
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada rambut dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
3. Muka
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada muka dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
4. Mata
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada mata dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
5. Telinga
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada telinga dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
6. Hidung
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada hidung dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
7. Mulut
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada mulut dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
8. Gigi
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada gigi dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
9. Lidah
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada lidah dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
10. Tenggorokan
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada tenggorokan dengan memberikan tanda
ceklis (√) yang ada dalam kotak.
11. Leher
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada leher dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
12. Dada
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada dada dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
a. Payudara
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada payudara dengan memberikan tanda
ceklis (√) yang ada dalam kotak.
b. Puting susu
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada putting susu dengan memberikan
tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak.
c. ASI
Diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.
d. Kolostrum
Diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.
13. Rongga perut
a. Kandung kemih
Diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.
 b. Luka operasi
Diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.
c. Status Obstetri
 His
Diisi dengan jumlah terjadinya his per menit
 Palpasi
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan Leopold
 Auskultasi
Diisi sesuai dengan hasil DJJ per menit dan melingkari regular atau
irreguler
14. Gastrointestinal
Diisi sesuai hasil pertanyaan kepada pasien dengan memberikan tanda
ceklis (√) yang ada dalam kotak.
15. Eliminasi
Diisi sesuai hasil pertanyaan kepada pasien dengan memberikan tanda
ceklis (√) yang ada dalam kotak.
16. Genitalia
a. Keputihan
Diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.
b. Pemeriksaan dalam
Didisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pada pasien
c. Ketuban
Diisi dengan cara melingkari salah satu dari pilihan yang tertera
d. Warna ketuban
Diisi dengan cara melingkari salah satu dari pilihan yang tertera
17. Pengkajian kulit
Diisi dengan cara melengkapi penilaian Skor Branden dan tentukan
dekubitus pasien berdasarkan skor.
 Skor 20-23 : resiko rendah
  Skor 15-19 : resiko sedang
 Skor 11-14 : resiko tinggi
 Skor 6-10 : resiko sangat tinggi
Berilah tanda x / arsiran lokasi luka/lesi/edema ditubuh pasien pada gambar.

XI. SKRINING GIZI

 Diisi sesuai dari hasil pertanyaan tentang parameter gizi
 Pilih salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut diberikan skor
kemudian ditotal / jumlah skor nya.
 Pada tabel terdapat daftar penyakit / keadaan yang beresiko
mengakibatkan malnutrisi, jika ada salah satu penyakit tersebut berikan
tanda silang (x) pada daftar penyakit yang didapat saat pengkajian.
 Bila skor ≥ 2 dan / atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahligizi / nutrisionis / Dietisien).
 Bila skor ≥ dan / atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh ahli gizi / nutrisionis / Dietisien.

XII. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

Sebelum memberikan penilaian baca petunjuknya :
 Penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa menggungakan Fall Morse
Scale dan berikan skor
 Totalkan hasil skor tersebut sehingga akan didapatkan nilai total :
o Jika tidak ada resiko ( skor 0 -24)
o Jika berisiko rendah ( skor 25 - 44)
o Jika berisiko tinggi ( skor ≥ 45 )
 Jika nilainya berisiko tinggi, beri tanda risiko jatuh pada pintu kamar dan
pasang pita kuning dilengan, kemudian lihat pencegahan risiko tinggi apa
saja yang mesti dipersiapkan diruang rawat inap. Begitu juga jika skornya
bersiko rendah persiapkan untuk pencegahan risiko rendah.
XIII. SKRINING STATUS FUNGSIONAL
 Isilah dan lengkapilah penilaian Barthel Tabel dan tentukan tingkat
ketergantungan pasien berdasarkan skor.
 Skor tingkat ketergantungan :
o Mandiri ( skor 20 )
o Perlu bantuan ( ringan = 12 – 19, sedang = 9 -11, berat = 5 – 18)
o Ketergantungan total
 Jika ada hasil ketergantungan total, laporkan ke dokter jam berapa
dilaporkan.
 Isi Barthel Indeks sesuai hasil pemeriksaan kemudian berikan SKOR dan
ditotal Skor.

XIV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI

Diisi sesuai dengan hasil informasi yang didapatkan saat wawancara dengan
pasien / keluarga pasien tentang persiapan, hambatan kebutuhan, dan
kesediaan pasien / keluarga untuk menerima informasi dan edukasi dengan cara
memberikan tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak.

XV. INTERPRESTASI DATA DASAR

Diisi sesuai dengan diagnosa pasien.

XVI. MASALAH KEBIDANAN

Diisi sesuai dengan hasil yang didapat dari data subyektif / data obyektif.

XVII. DIAGNOSA POTENSIAL

Diisi dengan masalah potensial yang akan terjadi berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnose yang sudah diidentifikasi.

XVIII. PERENCANAAN
Diisi dengan rencana asuhan yang menyeluruh yang sudah teridentifikasi dari
masalah pasien dan kondisi pasien. Rencana asuhan menyeluruh ini harus
 rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to
date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan
dilakukan oleh pasien.

Tangerang …………….20…..
Diisi sesuai dengan data yang diperoleh, tanggal, bulan, dan tahun.
Tanda tangan dan nama jelas bidan
Diisi sesuai dengan siapa yang melakukan pengkajian dengan membubuhkan
tanda tangan dan nama jelas.

DisahkanOleh :

Dr. Ediansyah. MARS.MM

Direktur RS AN-NISA