Formulir Penambahan/ Perubahan Informasi/ Data (KV.

01)
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong

Dengan ini Saya sampaikan bahwa,

Nama Pemegang Polis :
Nama Tertanggung :
No. Polis :
Alamat Saat ini :

Nomor Telepon : R

Alamat email : K HP

Sehubungan dengan kondisi/pengajuan yang Saya sampaikan ke Bhinneka Life di bawah ini *:
Penarikan Dana Sebagian Penebusan Polis Pemulihan Polis
(Withdrawal) (Redemption) (Reinstatement)

Dan setelah mendapatkan penjelasan dari pihak Bhinneka Life terkait pengajuan Saya tersebut, antara lain
sebagai berikut:

Maka Saya sebagai Pemegang Polis setuju untuk mengambil solusi yang ditawarkan berikut ini:

Saya menyatakan bahwa semua informasi/data di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Ditandatangani di tanggal / /

Mengetahui,
Pemegang Polis Agen Kepala Wilayah/ Kepala Cabang

( ) ( ) ( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

*Pilih salah satu