Anda di halaman 1dari 7

BJA Pendidikan, 16 (2): 72 - 78 (2016)

doi: 10,1093 / bjaceaccp / mkv018


Muka Access Tanggal Publikasi: 8 Juni 2015

Matrix referensi 1A01,


1D01, 1D02, 2C01

Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1


MNarayananMB BSMD FRCA FCARCSI EDIC Edra 1 *, AVenkatarajuMB BSMD FRCA Edra 2 dan J
Jennings MSc MPharm 3
1 Konsultan Anestesi dan Perawatan Intensif, Departemen Anestesi, Frimley Taman NHS Trust, Portsmouth Road, CamberleyGU16 7UJ, UK, 2 Konsultan
inAnaesthesia, Departemen Anestesi, Hampshire Rumah Sakit NHS Foundation Trust, Winchester, Inggris, dan 3 Critical Care Apoteker, Shef fi bidang

NHS Rumah Sakit Pendidikan Foundation Trust, Shef fi eld, UK bymany kondisi yang sudah ada: acutemedical, bedah, atau rutinitas aspek perawatan intensif
(Tabel 1 ). Nyeri secara luas dianggap sebagai fi FTH tanda vital, dan menginduksi segudang
perubahan fisiologis merusak sistem organ yang paling. sakit parah menginduksi respon stres
dan
*Untuk siapa korespondensi harus ditangani. Telp: + 44-1276604161; E-mail: madan.narayanan@gmail.com sympatho-adrenergik stimulasi menyebabkan takikardia, hipertensi, peningkatan konsumsi
oksigen miokard, dan dapat menginduksi iskemia miokard pada pasien yang rentan. nyeri
kurang berhasil dari sayatan perut mengurangi fungsi diafragma, menyebabkan
hyperventilationandatelectasis. Nyeri terutama pada pasien dibius dapat hadir sebagai agitasi,
delirium dan ketika buruk dikelola dapat memiliki gejala sisa psikologis seperti gangguan stres
pasca-trauma, 2 depresi, dan kecemasan atau dapat berkembang menjadi nyeri kronis. efek
merusak sistemik sakit termasuk sistemik di fl sindrom inflamasi respon, hiperglikemia,
poin kunci
imunosupresi, gangguan penyembuhan luka, hiperkoagulabilitas, dan peningkatan
• Meskipun bukti dampak merugikan karena manajemen nyeri suboptimal, nyeri katabolisme. Semua efek merugikan ini dapat menyebabkan panjang peningkatan perawatan
masih tetap buruk yang dinilai dan dirawat di perawatan intensif. intensif dan tinggal di rumah sakit, dan kematian.

• Dalam memilih obat analgesik yang ideal dalam sakit kritis, interaksi antara
farmakokinetik diubah obat dan farmakodinamik, disfungsi organ, dan efek
samping pro fi le harus diperhatikan. Meskipun bukti dari dampak klinis yang merugikan, nyeri masih tetap jarang dinilai dan
kurang berhasil di unit perawatan intensif (ICU). 3 Pasien yang memiliki penilaian biasa untuk
rasa sakit lebih cenderung memiliki tingkat yang lebih ringan dari sedasi, peningkatan
• protokol sedasi dalam perawatan intensif harus fokus pada analgesia fi pertama. penggunaan non-opioid terapi analgesik multimodal dan analgesia pre-emptive sebelum
Tujuannya juga harus menghindari infus terus menerus berkepanjangan dan prosedur yang menyakitkan. Ini berlaku telah terbukti menurunkan durasi ventilasi mekanis dan
mendorong titrasi yang ditargetkan ke Speci fi tujuan individual c. ICU tinggal. 3

• Opioid tetap andalan manajemen analgesia tetapi sedapat mungkin, pendekatan


multimodal harus dipertimbangkan. Ada banyak hambatan untuk manajemen nyeri di ICU dan survei telah revealedwide
variasi nasional dan internasional dalam penilaian, monitoring, obat, protokol dan algoritma
yang digunakan untuk sedasi, dan analgesia. Tujuan dari artikel ini adalah untuk membahas
prinsip-prinsip kunci dari manajemen nyeri di ICU dan analgesik sistemik yang umum
• Tindakan sinergis obat tambahan analgesik memiliki potensi untuk meminimalkan
digunakan dan adjuvant; peran analgesia regional di ICU tercakup dalam artikel berikutnya.
efek samping yang, sambil mempertahankan efektivitas.

Pasien dalam intensif pengalaman perawatan kesusahan karena banyak faktor dan signi fi proporsi Pengakuan sakit di ICU
tidak bisa disebabkan sakit. 1 Sebagian besar pasien melaporkan nyeri sedang sampai berat di Pengakuan nyeri pada pasien ICU adalah penting fi Langkah pertama dalam pengelolaannya.
beberapa titik selama mereka tinggal perawatan intensif. Nyeri dapat disebabkan atau terprovokasi Namun, pelaporan lisan tidak selalu

© Penulis 2015. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama British Journal of Anestesi. Seluruh hak cipta. Untuk Perizinan, silahkan email: journals.permissions@oup.com

72
Tabel 1 Penyebab nyeri dalam perawatan intensif. SCI, cedera tulang belakang; GBS, Guillain - sindrom Barre; MS, multiple sclerosis

Konstan nyeri latar belakang (yang membutuhkan infus


opioid / adjuncts)

Pascaoperasi: bedah sayatan, perut / dada mengalir Pra-ada: eksaserbasi nyeri kronis, arthritis kondisi neurologis: phantom nyeri
Intermiten / periprosedural nyeri (yang membutuhkan bolus tungkai, SCI, demielinasi neuropati-GBS, MS Trauma: amputasi, patah tulang, cedera jaringan lunak, luka bakar, luka tekanan
opioid / tambahan berarti) prosedur invasif: penempatan garis tengah / arteri, tabung trakea, tabung nasogastrik, kateter
Perawatan rutin: perubahan posisi, fisioterapi, pengisapan trakea, mobilisasi,
luka / terbakar perubahan rias
Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1

Meja 2 The perilaku skala nyeri. 6 Direproduksi dengan jenis izin fromWolters Kluwer Kesehatan

pengamatan klinis Skor

mungkin karena dif fi kesulitan-dalam komunikasi (misalnya sedasi, delirium, intubasi trakea,
blok neuromuskular dan kelemahan). parameter fisiologis, yang biasanya berhubungan dengan Raut Wajah Santai
nyeri, dapat disebabkan atau ditutupi oleh berbagai faktor lain dalam pengaturan ICU (misalnya sebagian
aritmia, sepsis, terapi inotropik, betablockade, dan intervensi farmakologis lainnya). tegang
benar-benar tegang
Meringis 1
Gerakan tungkai atas 2
Santai 3
Sebagian fl Exed 4
penilaian nyeri Sama sekali fl Exed benar-benar
dikontrak
Kurang dari 50% dari profesional perawatan intensif menilai nyeri, dan bahkan ketika dilakukan, 1
ventilasi mekanik
itu hanya dilakukan jarang. 3 Kurangnya pelatihan dalam penilaian adalah faktor sering dikutip 2
gerakan toleransi
untuk manajemen nyeri miskin. Themainprinciples dari penilaian nyeri di sakit kritis adalah untuk: 3
Batuk tapi mentoleransi sebagian besar waktu
4
Pertempuran ventilator
Mustahil untuk mengontrol ventilasi
(I) Memahami dan mengidentifikasi penyebab distress, yang paling common, tapi tidak 1
semua, dari yang disebabkan rasa sakit. (Ii) Menilai nyeri, obat penenang, 2
dan delirium menggunakan skala divalidasi, teratur dan akurat, dan menggunakan 3
semua informasi dalam hubungannya. 4

(Iii) Menghargai bahwa tanda-tanda vital tidak harus digunakan sendirian di penilaian nyeri, butmay reassessments dan menghindari infus berkepanjangan terus menerus. 4 . 7

digunakan sebagai isyarat untuk mulai penilaian lebih lanjut. 4 skala nyeri
(Iii) Memahami bahwa obat dapat menyebabkan disfungsi organ dan juga
disfungsi organ dapat di fl pengaruh pilihan obat dan dosis: membutuhkan
Pelaporan diri dari rasa sakit standar emas consideredas 4 . 5 andwherever mungkin, profesional kesehatan
rejimen analgesik disesuaikan secara individual.
harus mencoba dan menilai pasien ' s diri melaporkan nyeri dengan menggunakan skala divalidasi.
timbangan nyeri bisa terus-menerus atau diskrit, unidimensional atau multidimensi, subjektif atau objektif.
Umumnya digunakan skala nyeri di unidimensional ICUare dan cukup berguna dalam penilaian nyeri dan
mengukur respon terhadap pengobatan. penggunaan lebih besar dari obat penenang (Sedo-analgesia) dikaitkan dengan depresi
kardiovaskular, meningkatkan durasi mekanik
ventilasi dan tinggal perawatan intensif, delirium, dan disfungsi kognitif. Algoritma menekankan
analgesia yang cukup sebelum sedasi [analgo-Sedasi atau analgesia fi pertama (A1)] mengurangi
kebutuhan untuk obat penenang, durasi ventilasi mekanis tanpa meningkatkan kejadian extubations
disengaja, atau gangguan stres pasca-trauma. Dimanapun nyeri mungkin harus pra-empted dan
Nyeri skala untuk pasien dapat berkomunikasi. pengobatan dimulai sebelum prosedur berpotensi menyakitkan. 4 Bukti menunjukkan bahwa pendekatan
berbasis algoritma untuk sedasi dan manajemen nyeri meningkatkan hasil dan apa pun algoritma yang
(saya) Visual skala Analog (VAS): Pasien menandai rasa sakit mereka pada 100 mm line, dengan digunakan, analgesia harus tujuan diarahkan dan dititrasi untuk efek. Oleh karena itu, pedoman dan
deskriptor lisan pada setiap akhir (0: tidak ada rasa sakit; 100: nyeri protokol harus tersedia di setiap unit (misalnya Lampiran).
sangat parah). Skor tersebut diperoleh dengan mengukur jarak dalam milimeter dari ujung kiri baris.
(Ii) Numerik Rating Scale (NRS): Pasien menilai nyeri pada 11-point

skala (0: tidak ada rasa sakit; 10: sakit parah). (aku aku aku) Verbal Rating Scale (VRS): skala
4-point, di mana rasa sakit bisa dinilai sebagai 1: absen, 2: ringan, 3: moderat,
dan 4: parah.
spesifik fi masalah c pada pasien perawatan intensif
Nyeri skala untuk pasien tidak mampu berkomunikasi.
Pasien-pasien ini biasanya memiliki beberapa derangements fisiologis, yang pada fl uences
farmakokinetik dan farmakodinamik pro fi le obat. Hal ini penting untuk mengenali bahwa faktor-
(saya) Perilaku Nyeri Skala (BPS): skala ini menggunakan observa- klinis tions dari ekspresi wajah,
faktor ini juga cenderung untuk mengubah atau mengembangkan baru dalam pengaturan dinamis
gerakan ekstremitas atas, dan ventilasi synchronywithmechanical. BPS berkisar from3 ke 12,
perawatan intensif. Beberapa faktor tersebut adalah:
skor> 6 memerlukan manajemen nyeri (Tabel 2 ). 6
(Ii) Critical Care PainObservation Tool (CPOT): skala menggunakan empat sebuah pengamatan klinis
komponen: ekspresi wajah, gerakan tubuh, ketegangan otot, dan sesuai dengan ventilator (saya) ileus: penyerapan tak terduga obat oral. (Ii) Diubah protein yang mengikat: peningkatan fraksi obat
untuk pasien diintubasi atau vokalisasi untuk diekstubasi
pasien. Setiap komponen memiliki skor 0 - 2, dan skor total berkisar dari 0 sampai 8. bebas di hipoalbuminemia. (aku aku aku) asam gila - basa: mempengaruhi terionisasi dan terikat fraksi
Sebuah skor> 2 memiliki sensitivitas tinggi dan spesifik fi kota untuk memprediksi signi fi obat. (Iv) Diubah darah splanknik fl ow: mengurangi fase 1 dan 2-
sakit tidak bisa pada pasien ICU pasca operasi terkena prosedur yang menyakitkan. 4 . 5
metabolisme tergantung (yaitu pada pasien dengan syok, inotropik, atau keduanya).
(V) disfungsi organ: hati dan ginjal disfungsi re-

metabolisme duces dan ekskresi obat dan metabolit aktif mereka. (Vi) Obat diinduksi
Prinsip manajemen nyeri di ICU memburuknya disfungsi organ: NSAID mungkin memperburuk fungsi ginjal. (Vii) Interaksi obat: di fl
Prinsip-prinsip dasar dalam manajemen nyeri di ICU sangat mirip dengan pengaturan perioperatif:
uences bothmetabolismand efektif-
(I) Memastikan pendekatan holistik untuk manajemen nyeri dengan menggunakan kombinasi intervensi
non-farmakologis dan farmakologis (analgesia sistemik dan teknik loco-regional). ness (synergismor antagonisme) obat bersamaan diberikan. (Viii) efek
farmakodinamik: perubahan dalam bar-darah otak

(Ii) pendekatan Usingmultimodal tomanagement nyeri sehingga


dapat meningkatkan kualitas analgesia dan mengurangi efek rier dapat mengakibatkan peningkatan sensitivitas terhadap efek obat (opioid dan depresi
samping. pernapasan; toksisitas SSP untuk anestesi lokal).

The modi penting fi kation adalah:

(I) Penekanan pada analgesia sebelum sedasi ( ' analgesia fi pertama: A1 ')
dan harian direncanakan gangguan sedasi. Pertimbangkan tertekan Modalitas manajemen
karena kecemasan Modalitas yang tersedia untuk manajemen nyeri mencakup analgesia sistemik dan regional.
dan delirium setelah sakit telah dikelola secara memadai (Lampiran). (Ii) Titrasi
analgesia untuk Speci fi c tujuan individual dengan

Pendidikan BJA | Volume 16, Nomor 2, 2016 73


Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1

analgesia sistemik
Tidak ada bukti untuk mendukung keunggulan satu analgesik atas yang lain di ICU. Intravena (IV)
pemberian obat lebih disukai untuk rute parenteral enteral dan lainnya administrasi karena berpotensi
menurun atau tidak menentu penyerapan yang dapat terjadi di negara-negara perfusi rendah. Selain
itu, rute iv juga memiliki bene yang fi ts onset lebih cepat dari tindakan, bioavailabilitas yang lebih
tinggi dan mudah titratable untuk efek.

analgesik Ideal
Agen analgesik yang ideal harus memiliki:

(I) onset cepat, offset, dan menjadi titratable. (Ii) respon dosis ditebak.
(Iii) indeks terapeutik Tinggi. (Iv) konteks pendek sensitif setengah-
waktu. (V) Kurang akumulasi dalam disfungsi organ. (Vi) Tidak ada
interaksi.
(Vii) efek samping minimal. (Viii)
Efektivitas biaya.

analgesia multimodal dan sinergisme jalur nyeri banyak dan kompleks, dan
melibatkan berbagai reseptor. penggunaan simultan dari kelas atau mode obat
yang berbeda untuk memodulasi jalur yang berbeda dan reseptor untuk
memberikan bene terbaik fi t disebut pendekatan multimodal. Tindakan
analgesik dapat aditif atau sinergis; oleh karena itu, pendekatan multimodal
mengurangi kebutuhan dosis, efek samping, dan komplikasi.

analgesik klasifikasi fi kation


Berbagai obat yang tersedia untuk mengobati nyeri re fl ECTS sifat bervariasi dan kompleks dari
rasa sakit yang terlihat pada pasien sakit kritis. Obat yang tersedia dapat dikelompokkan fi ed ke:

(I) analgesik opioid. (Ii) analgesik non-opioid. (Iii) tambahan berarti Analgesik: obat neuropatik.

analgesik opioid
Opioid dianggap andalan untuk pengobatan nyeri akut pada pasien sakit kritis. Opioid bertindak
dengan merangsang μ-, κ-, dan δ- reseptor opioid, yang secara luas didistribusikan dalam sistem
saraf pusat dan seluruh jaringan perifer. Semua opioid dianggap memiliki ef analgesik setara fi
keampuhan ketika dititrasi untuk sama endpoint intensitas nyeri tanpa perbedaan hasil klinis.
Dosis, rute administrasi, interaksi, dan pertimbangan dalam disfungsi organ diringkas dalam Tabel
3 dan 4 .

Manajemen nyeri latar belakang yang terbaik dicapai oleh bolus awal diikuti dengan infus
(Tabel 3 dan 4 ). Untuk rezim infus, umumnya pendekatan langkah-up dianjurkan, di mana opioid
dimulai dengan dosis rendah dan meningkat sebesar 15 - 20% dari dosis awal sampai kontrol nyeri
yang memadai dicapai. Thisminimizes kejadian efek samping karena variabilitas antar-individu.
infus kontinyu opioid konvensional dapat menyebabkan akumulasi obat dan durasi berkepanjangan
tindakan. Oleh karena itu, penekanan harus ditempatkan pada penilaian reguler dari rasa sakit dan
titratingdown tingkat infus jika thepaingoals dicapai; tingkat infus dapat menurun secara bertahap
sebesar 25%.

Penggunaan berkepanjangan opioid telah kejadian associatedwithhigh dari efek samping


seperti toleransi dan penarikan. Ini tidak berbeda antara opioid yang berbeda, rute, atau regimen
yang digunakan. Efek samping opioid termasuk hipotensi, bradikardia, ileus, mual / muntah, retensi
urin, konstipasi, delirium, halusinasi, dan hiperalgesia. Jarang efek samping termasuk
imunosupresi, kejang, dan kekakuan otot.

analgesik non-opioid
Analgesik sederhana seperti parasetamol dan non-steroid anti-in fl obat inflamasi
(NSAID) keduanya efektif untuk mengobati nyeri nosiseptif ringan.

Parasetamol. Mekanisme kerja dari parasetamol tidak dipahami dengan baik.


Parasetamol dapat diberikan melalui banyak rute, termasuk mulut, iv, dan dubur.
Parasetamol mengurangi kebutuhan opioid, dan jadi kecuali kontraindikasi harus
dipertimbangkan sebagai

fi pertama baris obat dalam pengelolaan nyeri ringan sampai sedang dan harus
dimasukkan sebagai bagian dari rejimen multimodal dalam pengobatan sakit
parah. Dosis parasetamol pada pasien dengan berat badan rendah, mengurangi
glutathione toko (yaitu malnutrisi atau komorbiditas) harus dilakukan hati-hati
karena parasetamol dapat berpotensi menyebabkan kerusakan hati bahkan
dalam dosis yang dianjurkan normal.

74 Pendidikan BJA | Volume 16, Nomor 2, 2016


Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1

fentanyl 1 - 2 menit 2-4h B: 1 - 2 mg kg - 1 Dimetabolisme di activemetabolites liverwithno. akumulasi di kerusakan hati. Cenderung menumpuk
I: 1 - 10 ug kg - 1 h - 1 di ESRF. Kurang hipotensi thanwithmorphine. Sangat larut dalam lemak, tindakan durationof
adalah signi fi cantly meningkat ketika infus terus menerus digunakan untuk waktu lama. patch
PCA: 10 - 25 mg bolus, lock out:
transdermal digunakan dalam perawatan paliatif dan rotasi opioid
5 - 15 menit, batas 4 h
400 - 800 mg Patch: 25 - 100 mg h - 1

Morfin 5 - 10 menit 3-4h

Dimetabolisme oleh glucouronidation, activemetabolites: M6G andM3G.


B: 0.1 - 0,2 kg mg - 1 Oral bioavailabilitas miskin 15 - 65%. M6G lebih kuat daripada morfin dan terakumulasi dalam
I: 0.05 - 0,1 kg mg - 1 h - 1 gangguan ginjal dan M3G dapat menyebabkan delirium. Hati-hati pada kedua hati dan gangguan
PCA: 1 - 3 mg bolus, mengunci: ginjal. Morfin menyebabkan pelepasan histamin
5 - 15 menit, 4 h limit: 30 - 70 mg Enteral: 5 - 20
mg keempat jam
alfentanil 1 - 2 menit 1,6 h B: 10 - 30 ug kg - 1 Kurang larut dalam lemak, onset cepat dan offset. Dosis yang terkait, pendek durasi depresi
Saya: 20 - 60 ug kg - 1 h - 1 pernafasan, pasien usia lanjut sangat sensitif. Izin berkepanjangan pada gangguan hati
(sirosis) tapi tidak terpengaruh pada gangguan ginjal

remifentanil 1 - 3 menit
3 - 10 menit B: 1 mg kg - 1
Hidrolisis oleh esterase plasma. Tidak ada metabolit aktif. Tidak akumulasi dalam gagal hati /
I: 0.05 - 2 mg kg - 1 min - 1
ginjal. Gunakan IBW pada individu obesitas. Usedmore sering dalam perawatan neuro-
intensif untuk penilaian neurologis awal
tabel 3 Farmakokinetik opioid umum digunakan. Dosis di bawah ini adalah panduan dan bervariasi untuk setiap pasien. B, bolus; Aku, infus; PCA, analgesia pasien yang dikontrol; ESRF, tahap akhir gagal ginjal; IBW,
berat badan ideal; M3G, morfin-3-glucouronide; M6G, morfin-6glucouronide. * Bolus dosis dititrasi di aliquots untuk mencapai menghilangkan rasa sakit

opioid Onset setelah iv Setengah hidup ( t Dosis* pertimbangan penting


bolus 1/2)

tabel 4
Farmakokinetik opioid kurang umum digunakan dalam keadaan khusus. * Bolus dosis dititrasi di aliquots untuk mencapai menghilangkan rasa sakit

opioid t 1/2
oksikodon 4 - 6 jam sc 2,5 - 5 mg keempat Enteral jam: 5 - 10mg Diprediksi dan lebih tinggi lisan bioavailabilitas 60 - 87%, hati-hati pada hati dan ginjal
keempat per jam penurunan nilai. Digunakan baik dalam nyeri akut dan kanker / nyeri paliatif

diamorfin 3-4h IV bolus: 0.05 - 0,1 kg mg - 1 sc: 5 - 10 mg Dimetabolisme untuk komponen aktif monoacetyl morfin dan morfin oleh esterases. Sangat larut dalam lemak, cenderung
keempat Enteral jam: 5 - 10mg keempat menyebabkan depresi pernapasan bila diberikan secara intratekal. Terutama digunakan untuk nyeri kanker dan
per jam perawatan paliatif sebagai infus subkutan

tramadol 4 - 6 jam IV: 50 - 100 mg keempat untuk keenam


Enteral jam: 50 - 100 mg keempat untuk
bioavailabilitas oral yang tinggi, hanya parsial antagonisme oleh nalokson, menyebabkan kurang depresi pernafasan. Terakumulasi
pada kerusakan ginjal dan hati. Hati-hati pada pasien dengan epilepsi. Contraindicatedwith penggunaan bersamaan
keenam per jam
mono amino inhibitor oksidase

Kodein 4 - 6 jam Enteral: 30 - 60 mg keempat 50% bioavailabilitas oral, 10% mengalami O-demethylation dengan morfin, kurang efektif terhadap sakit parah. CYP 2D6
per jam polimorfisme menghasilkan efek yang tak terduga. metabolisme miskin memiliki rasa sakit yang tidak memadai;
metabolisme ultra-cepat mungkin memiliki depresi pernafasan

Dosis* pertimbangan penting

Non-steroid anti-in fl obat inflamasi. NSAIDswork oleh penghambatan siklooksigenase (COX) enzim sudah ada seperti gabapentinoids dan antidepresan trisiklik (TCA) harus dilanjutkan di
COX-1 dan COX-2. Mereka mengatur produksi prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat ICUas negara cessationcanprecipitatewithdrawal.
dengan berbagai rasio COX-1 vs COX-2 inhibitor. NSAID memiliki analgesik, anti-piretik, dan anti-in fl
sifat inflamasi. Analgesik propertyof NSAID belum beenwell diteliti pada pasien sakit kritis, sehingga
tidak jelas apakah potensi bene fi ts (misalnya mengurangi nyeri neuropatik buruk diperlakukan dengan opioid dan terbaik diobati dengan tambahan
berarti analgesik seperti gabapentinoids, TCA, atau keduanya. 4 Didirikan nyeri
decreasedduration ventilationor timeofmechanical dari ileus) lebih besar daripada potensi risiko
neuropatik sangat refrakter terhadap pengobatan, maka pasien yang berada pada risiko
(yaitu disfungsi ginjal, perdarahan gastrointestinal). Dalam sebuah penelitian kohort retrospektif pada
tinggi mengembangkan nyeri neuropatik harus dimulai pada obat adjuvant awal.
pasien yang dirawat di ICU setelah patah tulang rusuk, penggunaan ketorolac dikaitkan dengan
obat ajuvan (Tabel 5 ) Lebih rendah konsumsi opioid dan di samping meningkatkan kualitas analgesia mereka
pneumonia menurun, meningkat ventilator, dan hari-hari ICU bebas. Tingkat cedera ginjal akut,
perdarahan gastrointestinal, dan fraktur non-union tidak berbeda. 8 persyaratan obat penenang juga lebih rendah. Mereka membantu manajemen nyeri pada individu toleran
opioid, memfasilitasi rotasi opioid dan berguna dalam opioid dan alkohol penarikan.

Gabapentinoids. Gabapentin dan bekerja pregabalin dengan mengikat α 2 δ subunit dari tegangan saluran ion
NSAID harus dihindari pada pasien dengan risiko disfungsi ginjal (hipovolemia dan inotrope tergantung kalsium. Mereka mengurangi pengembangan hiperalgesia dan sensitisasi sentral dan tambahan
tergantung shock), GI perdarahan (ventilasi mekanik, luka bakar, dan penyakit hati alkoholik) dan yang berguna dalam pengobatan nyeri neuropatik. Sampai dengan 89% dari pasien mengalami sakit setelah
pada pasien dengan kelainan trombosit, koagulopati, bersamaan angiotensin-converting enzyme demielinasi polyradiculoneuropathies kekebalan tubuh seperti Guillain - Sindrom Barre (GBS); rasa sakit bisa
terapi inhibitor, kongestif gagal jantung, sirosis, atau aspirin asma sensitif. bahkan selektif parah selama fase akut dan sampai ketiga mungkin maju untuk mengembangkan rasa sakit kronis. 9
COX-2 inhibitor memiliki efek mirip dengan NSAID non-selektif pada pengurangan
darah ginjal fl ow. Terlepas dari pasien pasca operasi yang stabil, NSAIDs fi nd
penggunaan terbatas di ICU dan pada umumnya dihindari. Namun, NSAID manajemen nyeri pada pasien dengan kondisi seperti GBS, multiple sclerosis (MS) atau
memiliki tempat dalam perawatan kritis karena penghambatan mereka sintesis cedera tulang belakang (SCIs) dapat menjadi rumit dan tahan api. Gabapentin dibandingkan dengan
prostaglandin (misalnya penutupan ductus arteriosus paten pada neonatus carbamazepine atau plasebo mengurangi intensitas nyeri pada pasien dengan GBS tanpa meningkatkan efek
prematur; hipotermia sepsis). samping yang merugikan. Dalam meta-analisis ini, baik gabapentin dan pregabalin memiliki moderat untuk efek
yang besar dalam mengurangi rasa sakit setelah SCI dalam jangka pendek dan panjang. Selain itu, mereka
meningkatkan tindakan sekunder seperti tidur, kecemasan dan depresi dan sekarang fi obat lini pertama untuk
posting-SCI nyeri neuropatik. 10 Gabapentin telah digunakan untuk manajemen nyeri dalam periode pasca-bakar
adjuncts analgesik dan setelah debridement.
Ada banyak bukti untuk mendukung penggunaan perioperatif obat ajuvan dalam
mengurangi intensitas nyeri pasca operasi dan konsumsi opioid tetapi ada
kekurangan bukti untuk mendukung penggunaan rutin mereka dalam perawatan
kritis, kecuali di bawah tertentu fi c keadaan. Secara umum, obat ajuvan yang The gabapentinoids hanya tersedia dalam perumusan enteral. Bioavailabilitas gabapentin berbanding
terbalik dengan dosis. Gabapentin diserap dalam bagian yang relatif kecil dari duodenum dan memiliki

Pendidikan BJA | Volume 16, Nomor 2, 2016 75


Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1

comparedwithpregabalin bioavailabilitas yang lebih rendah, yang diserap seluruh usus kecil. Oleh karena persyaratan norepinefrin. 14 Ketamine digunakan sebagai tambahan yang berguna dalam rotasi obat analgesik
itu, gabapentin akan efektif pada pasien makan jejunum. Efek samping dari gabapentinoids termasuk dan memfasilitasi penyapihan dari terapi opioid jangka panjang di ICU. ketamine ' s penenang dan sifat
saluran pernafasan telah digunakan dalam refraktori epilepticus status dan status asmatikus masing-masing.
mengantuk, pusing, kebingungan, kejang, dan ataksia. antidepresan trisiklik. Amitriptyline tidak berlisensi Efek samping dari ketamin termasuk delirium, halusinasi, mual, dan muntah.
di Inggris untuk pengobatan nyeri akut tetapi berguna untuk manajemen nyeri kronis dan neuropatik.
spesifik fi c keadaan yang relevan dengan perawatan intensif di mana TCA harus dipertimbangkan
adalah nyeri neuropatik sekunder untuk keganasan, diabetes, HIV, porfiria, SCI, GBS, dan MS. Efek
samping dari TCA termasuk mulut kering, sedasi,
Magnesium. Magnesium menyebabkan blokade reseptor NMDA dan bertindak sebagai tambahan perioperatif
yang berguna dengan mengurangi persyaratan analgesik tanpa komplikasi hemodinamik utama. Di ICU, tidak
tabel 5 obat ajuvan. B, bolus; Aku, infus ada bukti untuk mendukung penggunaannya untuk analgesia atau opioid sparing efek tetapi penggunaannya
penglihatan kabur, aritmia, dan hipotensi postural. TCA harus dihindari pada tomanagement terbatas atrium fi brillation, pencegahan vasospasme setelah aneurisma perdarahan
pasien dengan QT c perpanjangan. subarachnoid dan untuk manajemen tekanan darah pada preeklampsia atau eklampsia.

α 2- Agonis. Clonidine dan dexmedetomidine yang α 2- agonis adrenoreseptor, yang


menyediakan baik analgesia dan sedasi. Dexmedetomidine memiliki delapan kali lebih
af fi nity untuk α 2- reseptor dibandingkan dengan clonidine. Meskipun properti sinergis
terkenal α 2- terapi alternatif
modalitas lain dari manajemen nyeri seperti stimulasi transkutan listrik saraf, akupunktur, dan aromaterapi
agonis opioid dan, ada bukti yang terbatas untuk mendukung penggunaan rutin memiliki dasar bukti yang sangat lemah dalam painmanagement akut dan dalam perawatan intensif, tapi
mereka untuk opioid mereka hemat properti di perawatan intensif. shouldbe consideredastheir efek samping pro fi le rendah.
Berbeda dengan clonidine, yang telah menemukan tempat sebagai tambahan analgesik
perioperatif, dexmedetomidine lebih sering digunakan sebagai analgo-obat penenang dalam
pengaturan perawatan intensif. infus Dexmedetomidine telah terbukti mengurangi prevalensi dan
durasi kebingungan dan delirium bila dibandingkan dengan penggunaan morfin dan midazolam. 11
gangguan fungsi ginjal dan hati
Insiden disfungsi ginjal pada populasi perawatan intensif campuran adalah ~ 20% 15 dan kejadian disfungsi
Kedua clonidine dan dexmedetomidine telah digunakan untuk mengobati opioid, hati tetap tidak diketahui karena tidak ada yang universal de fi Definisi untuk disfungsi hati. Kebanyakan
benzodiazepin dan penarikan alkohol. Iatrogenik sindrom penarikan opioid adalah entitas yang obat analgesik tergantung pada izin hati dan ginjal baik obat induk, itsmetabolites (beracun atau aktif),
diakui baik pada orang dewasa dan perawatan intensif anak (PICU) dan terjadi pada sampai atau keduanya. Selain itu, beberapa drugsmayaggravatepre-ada atau menyebabkan hati baru (misalnya
dengan 57% dari pasien PICU yang α 2- agonis berguna agen lini kedua. 12 α 2- Agonis digunakan amitriptyline, carbamazepine, dan valproate) atau disfungsi ginjal (misalnya NSAIDs). Secara umum,
untuk meningkatkan kualitas analgesia dan membantu rotasi opioid pada individu toleran opioid short-acting obat dengan izin yang sangat cepat dan tidak ada activemetabolites / minimal (fentanyl,
(misalnya luka bakar, penyalahgunaan zat). Efek samping pro fi le kedua α 2- alfentanil, sufentanil, remifentanil, buprenorfin, parasetamol, dan ketamin) dapat digunakan dengan aman
pada gagal ginjal. Obat-obatan seperti morfin, oxycodone, tramadol, amitriptyline, clonidine, dan
gabapentin telah digunakan dalam disfungsi ginjal, namun memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan
taksiran glomerulus fi tingkat filtrasi. Dalam disfungsi hati, kebanyakan obat memiliki signi fi cantly
agonis meliputi bradikardia dan hipotensi, yang dapat membatasi dosis yang dapat dengan aman gangguan clearance dan bioavailabilitas oral yang lebih tinggi karena berkurangnya
diberikan. penghentian mendadak α 2- agonis dapat menyebabkan hipertensi Rebound dan jarang
dapat menyebabkan sindrom penarikan.

fi lulus metabolisme pertama. Obat dengan singkat paruh dan independen clearance hepatik (misalnya
Ketamine. Ketamine adalah N- metil •• aspartat (NMDA) antagonis yang efektif baik sebagai remifentanil) harus dipertimbangkan.
analgesik dan juga agen penenang. Ini meningkatkan kualitas analgesiawith sebuah
neuropsychiatry ditoleransi efek samping pro fi le. Ketamine digunakan lebih sering sebagai
analgo-obat penenang di PICU tetapi dicadangkan untuk situasi khusus di ICU dewasa. Dalam Kesimpulan
studi pasien dirawat di perawatan intensif bedah setelah operasi perut besar, dosis rendah infus Nyeri adalah masalah umum dalam perawatan intensif dan tetap buruk yang dinilai dan dikelola. Nyeri
ketamin ( ≤ 0,12 kg mg - 1 h - 1) mengurangi kumulatif PCA morfin persyaratan hingga 25% walaupun merugikan mempengaruhi beberapa sistem organ dan nyeri dikelola tidak cukup memiliki dampak
memiliki skor VAS serupa di andmobilization istirahat. 13 infus dosis rendah ketamin ( ≤ 0,25 kg mg - langsung pada hasil. Ketika mengelola rasa sakit, penekanan harus ditempatkan pada penilaian rutin
1 h - 1) dengan midazolam (0,5 - 1 mg h - 1) telah ditemukan efektif dalam pengelolaan nyeri dalam
dan menggunakan multimodal berbasis protokol
krisis sel sabit dengan skor nyeri ditingkatkan dan mengurangi morfin rejimen analgesik. Keputusan pada pilihan obat analgesik harus
menggunakan. Selain ketamin memberikan opioid hemat efek pada luka bakar dan opioid memperhitungkan dalam derangements fisiologis yang bervariasi yang juga
bergantung / pasien toleran. dapat terjadi di ICU dan juga potensi obat ini menyebabkan kerusakan organ.
Rasa sakit dan stres respon karena pengisapan trakea (TS) menyebabkan peningkatan tekanan
arteri rata (MAP), tekanan intrakranial (ICP), berarti darah otak fl kecepatan ow (mCBV), dan tekanan
perfusi serebral (CPP); naik akut parameter ini dapat merusak di kepala terluka dan pasien bedah saraf.
Dalam sebuah penelitian kecil observasional pasien rawat inap sedatedwithpropofol dan remifentanil,
penambahan infus ketamin pada 0,1 mg kg - 1 Deklarasi bunga
Tidak ada dinyatakan.

soal pilihan ganda


min - 1 selama 10 menit sebelum TS mengurangi skor batuk dan menghambat peningkatan MAP, CPP,
dan mCBV tapi tidak ICP. Demikian pula pada pasien bedah saraf, infus S (+) ketamin dibandingkan
dengan fentanyl untuk analgesia menunjukkan tidak ada perbedaan skor nyeri, hemodinamik otak atau
tingkat pengembangan ileus namun pasien yang memiliki S (+) ketamin menunjukkan tren penurunan

Obat t 1/2 Dosis pertimbangan penting

ketamine 2,5 - 3,5 h B: 0.1 - 1 mg kg - 1; I: 0,125 - 0,5 kg mg - 1 h - 1 Metabolit atau-ketamin kurang kuat dan memiliki hipnotis

efek. bioavailabilitas oral 20%. Hati-hati pada pasien dengan ICP mengangkat,
penyakit jantung iskemik, signi fi hipertensi tidak bisa dan negara psikotik

α 2- agonis

clonidine B: 2 - 5 ug kg - 1; I: 0,3 mg kg - 1 h - 1 Mengurangi miokard iskemia, sedasi, dan


Enteral: 50 - 150 mg B: 1 mg kg - 1; I: 0,2 - 1 mg kg - 1 h - 1 hipotensi pada dosis yang lebih tinggi Tidak
tersedia secara lisan
dexmedetomidine
Gabapentinoids

gabapentin 4.8 - 8,7 h Enteral: 900 - 3600 hari mg - 1 dalam 3 dosis terbagi Enteral: 50 - 300 hari mg - Bioavailabilitas gabapentin berbanding terbalik dengan dosis.
pregabalin 5.5 - 6,7 h di 2 - 3 dosis terbagi
1 Kedua gabapentinoids tidak memiliki metabolisme hati dan diekskresikan sebagian
besar tidak berubah dalam urin. penyesuaian dosis pada kerusakan ginjal

amitriptyline

Enteral: 10 - 100 mg Berguna dalam nyeri neuropatik. Hati-hati pada orang tua, mulai dari
malam-waktu di lowdosage. Hindari blok inheart andQT c
perpanjangan
Magnesium B: 40 kg mg - 1 Tertunda tendon re fl ongkos dalam dosis tinggi / berkepanjangan
Saya: 10 mg kg - 1 h - 1 infus. Memperpanjang durasi kerja blocker neuromuskuler

76 Pendidikan BJA | Volume 16, Nomor 2, 2016


Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1

The terkait soal pilihan ganda (untuk mendukung CME / kegiatan CPD) dapat diakses di Anesthesiol
https://access.oxfordjournals.or oleh pelanggan untuk Pendidikan BJA. 2007; 19: 257 - 62
15. Wang HE, Muntner P, Chertow GM et al. cedera ginjal akut dan kematian pada pasien
rawat inap. Am J Nephrol 2012; 35: 349 - 55
Referensi
1. Puntillo KA. Nyeri pengalaman pasien unit perawatan intensif.
jantung Paru 1990; 19: 526 - 33
2. Schelling G, Stoll C, Haller M et al. kualitas hidup terkait kesehatan dan gangguan stres
pascatrauma di selamat dari sindrom gangguan pernapasan akut. Crit Perawatan Med 1998;
26: 651 - 9
3. Payen JF, Chanques G, Mantz J et al. praktek saat ini di sedasi dan analgesia untuk ventilasi
mekanik pasien sakit kritis: prospektif multicenter studi berbasis pasien.
Anestesiologi 2007; 106: 687 - 95
4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW et al. praktek klinis pedoman untuk manajemen nyeri,
agitasi, dan delirium pada pasien dewasa di unit perawatan intensif. Crit Perawatan Med
2013; 41: 263 - 306
5. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Mengevaluasi dan memantau analgesia dan sedasi di
unit perawatan intensif. crit Perawatan
2008; 12 ( Suppl. 3): S2
6. Payen J, Bru O, Bosson J et al. Menilai sakit di se sakit kritis pasien tanggal dengan
menggunakan skala nyeri perilaku. Crit Perawatan Med 2001; 29: 2258 - 63
7. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker R et al. pedoman praktek klinis untuk penggunaan
berkelanjutan dari obat penenang dan analgesik dalam dewasa sakit kritis. Crit Perawatan
Med 2002; 30: 119 - 41
8. Yang Y, Young JB, Schermer CR, Mengucapkan GH. Penggunaan ketorolac berhubungan
dengan penurunan pneumonia berikut patah tulang rusuk. Am J Surg 2014; 207: 566 - 72

9. Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, Amireh R, Hahn A. Nyeri pada sindrom Guillain-Barré.
neurologi 1997; 48: 328 - 31
10. Mehta S, McIntyre A, Dijkers M et al. Gabapentinoids yang-upaya fective dalam mengurangi
nyeri neuropatik dan hasil sekunder lainnya setelah cedera tulang belakang: meta-analisis.
Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 2180 - 6

11. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM et al. Dexmedetomidine vs midazolam untuk sedasi
pasien sakit kritis: uji coba secara acak. JAMA 2009; 301: 489 - 99

12. Katz R, Kelly HW, Hsi A. studi Calon pada terjadinya penarikan di childrenwho sakit kritis
menerima fentanyl dengan infus. Crit Perawatan Med 1994; 22: 763 - 7

13. Guillou N, Tanguy M, Seguin P et al. Efek dari dosis kecil ketamin pada konsumsi morfin
pada pasien unit perawatan intensif bedah setelah operasi perut besar. anestesi analg 2003;
97: 843 - 7

14. Schmittner MD, Vajkoczy SL, Horn P et al. Efek dari fentanyl dan S (+) - ketamin pada
hemodinamik otak, motilitas gastrointestinal, dan kebutuhan vasopressor pada pasien
dengan patologi intrakranial: pilot studi. J Neurosurg

Pendidikan BJA | Volume 16, Nomor 2, 2016 77


Analgesia dalam perawatan intensif: bagian 1

Lampiran

Gambar A1 nyeri komposit, agitasi dan deliriummanagement pedoman inmechanically ventilasi pasien ICU dewasa. NRS, skala penilaian numerik; CPOT, alat pengamatan sakit perawatan kritis; Rass, Richmond agitasi
dan skala sedasi; CAM-ICU, metode penilaian kebingungan bagi ICU. Diadaptasi dari Barr dan rekan. 4

78 Pendidikan BJA | Volume 16, Nomor 2, 2016