FORM MONITORING EFEK SAMPING OBAT PUSKESMAS CISADEA

No. RM : Penyakit utama : Kesudahan (beri tanda √)

Nama : □ Sembuh
Umur/ Tgl. Lahir : □ Meninggal
L/P : □ Sembuh dengan gejala sisa
Hamil/ tidak hamil : □ Belum sembuh
Suku : □ Tidak tahu
Berat badan :
Pekerjaan : Penyakit/ kondisi lain yang menyertai
□ Gangguan ginjal
□ Gangguan hati
□ Alergi
□ Kondisi medis lainnya
□ Faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Saat/ tgl. Mula terjadi : Kesudahan (beri tanda √)
Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi : Tanggal :
□ Sembuh
□ Meninggal
□ Sembuh dengan gejala sisa
Data laboratorium (jika ada) : □ Belum sembuh
□ Tidak tahu
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi ESO :

OBAT
Nama Bentuk Obat yang Pemberian Indikasi penggunaan
sediaan dicurigai Rute Dosis Tgl. Mula Tgl.
Berakhir

Apakah reaksi ESO hilang setelah obat Apakah reaksi ESO yang sama timbul sewaktu
dihentikan? obat yang dicurigai digunakan kembali?
□ Ya □ Tidak □ Tidak tahu □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu

PELAPOR
Nama : Malang,
□ Dokter □ Perawat □ Farmasis

( )