MR1/IIIa/EDU-REV02/2017

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI, Nama :

EDUKASI, PRIVASI PASIEN DAN Tanggal lahir :
KELUARGA Jenis kelamin : L/P
No RM :
Pengkajian dilakukan Tgl :________________
Nama :______________________________________________ Umur :________ Agama :_______________________________ Suku Bangsa:_____________________________
Nilai-nilai budaya dan Keyakinan:________________________________________________________________________________________________________________________
Alamat:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Hubungan dengan pasien :_____________________________Alasan : □ Penurunan kesadaran □_________________________________________________________
Bicara □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ____________________________
Bahasa yang Digunakan □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan _________________ □ Inggris, aktif/ pasif
Kemampuan Berbahasa □ Baik □ Cukup □ Kurang
Perlu Penterjemah □ Ya, Bahasa ________________ □ Tidak, Bahasa Isyarat : □ Ya □ Tidak
Kemampuan Membaca □ Baik □ Cukup □ Kurang
Hambatan Emosional □ Ya, jelaskan________________ □ Tidak
Hambatan Motivasi □ Ya, jelaskan________________ □ Tidak
Hambatan Kognitif □ Ya, jelaskan________________ □ Tidak
Katerbatasan Fisik □ Ya, jelaskan________________ □ Tidak
Kesediaan Pasien / Keluarga □ Ya □ Tidak
Menerima Informasi dan Edukasi
Cara Belajar Yang □ Menulis □ Audio – Visual / gambar □ Diskusi □ Membaca
Disukai □ Mendengar □ Demonstrasi □ Lain-lain:____________________
Kebutuhan Privasi □ Ya □ Tidak, bila Ya sebutkan : privasi □ wawancara klinis □ Tindakan/prosedur
□ Pemeriksaan fisik □ Transportasi □ Ruang perawatan □ Lain-lain : _____________
Rencana Kebutuhan Informasi dan Edukasi
Medis: Obat-obatan:
a. Diagnosa penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa a. Nama Obat dan kegunaannya
b. Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan b. Aturan pemakaian, jumlah dan dosis obat
c. Tindakan medis c. Cara penyimpanan obat
d. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi d. Efek samping obat
e. Perkiraan hari rawat e. Interaksi obat dengan makanan
f. ……………………………………………………………………………....................................... f. ........................................................................................
Keperawatan/kebidanan: Rehabilitasi Medis :
a. Manajemen Nyeri : a. Fisioterapi
- Farmakologi b. Okupasi terapi
- Non-farmakologi c. Terapi Wicara
b. Perawatan luka d. Ortotik Prostetik
c. Perawatan pasca bedah e. ………………………………………………………………
d. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman Diet dan Nutrisi :
e. Mobilisasi a. Diet dan nutrisi
f. ASI Ekslusif b. Tujuan diet
g. Perawatan tali pusat c. Contoh menu
h. Perawatan payudara d. ........................................................................................
i. Cuci Tangan Pelayanan Kerohanian :
j. Batuk efektif a. Bimbingan Rohani
k. Personal hygiene b. Konseling spiritual akhir hayat
l. Toileting c. ………………………………………………………………
m. Edukasi khusus discharge planning pasien : DM, Stroke, Kemoterapi Informasi Umum
dan Jantung a. Informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
n. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah b. Tata tertib berkunjung
o. Keamanan lingkungan perawatan dan alat-alat yang perlu disiapkan di c. General Consent
rumah d. Tarif pelayanan
p. Lain – lain ........................................................................................................................... e. Jenis pelayanan dan fasilitas RS
f. .............................................................................................
Nama & Tanda
Tanda Tangan yang Rencana Metode dan Waktu
Tgl Nama yang Mengkaji Profesi Tangan
Mengkaji Edukasi
Pasien/Keluarga

Keterangan Metode Edukasi : Diskusi (D), Demonstrasi (Demo), Ceramah (C), Simulasi (S), Observasi (O), Praktik Langsung (PL) Waktu Edukasi : 10 s/d 30 Menit
 MR1/IIIa/EDU-REV02/2017

CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI Nama :

Tanggal lahir :
TERINTEGRASI
Jenis kelamin : L/P
No RM :
Nama dan ttd Nama dan ttd
Tgl Pemberi Penerima
Tgl/Jam Materi Informasi dan Edukasi Evaluasi
Reedukasi Informasi dan Informasi dan
Edukasi Edukasi
MR1/IIIa/EDU-REV02/2017