Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Tugas terpenting dari ahli anestesiologi adalah manajemen jalan napas

pasien. Meskipun banyak disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan

napas berdasarkan masalah kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang

bertanggung jawab atas rutinitas, pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik

pasien terhadap kontrol pernapasan. Data morbiditas dan mortilitas yang telah

dipublikasikan menunjukkan di mana kesulitan dalam menangani jalan napas dan

kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir yang buruk

bagi pasien tersebut. 1

Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan

ventilasi yang adekuat menyebabkan 12 dari 27 pasien yang sedang dioperasi

mengalami mati jantung (cardiacarrest). Salah satu penyebab utama dari hasil

akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh American Society of

Anesthesiologist (ASA) berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan

yang buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1.541 pasien dalam studi tersebut. Tiga

kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat tatalaksanan

jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat (38%), intubasi esofagus (18%),

dan kesulitan intubasi trakhea (17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari

studi kasus, mengalami kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari

15.411 pasien di atas), mengalami masalah sehubungan dengan tatalaksana jalan

napas yang minimal. Menurut Cheney et al menyatakan beberapa hal yang

1
menjadi komplikasi dari tatalaksana jalan napas yang salah yaitu : trauma jalan

napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme bronkus. 1

Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas

yang baik sangat penting bagi keberhasilan proses operasi dan beberapa langkah

berikut adalah penting agar hasil akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan

pemeriksaan fisik, terutama yang berhubungan dengan penyulit dalam sistem

pernapasan, (2) penggunaan ventilasi supraglotik (seperti face mask, Laryngeal

Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang benar, (4) rencana

alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi.1

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI JALAN NAPAS

Kata “jalan napas” (atau airway, dalam bahasa Inggris), mengarah kepada

saluran pernapasan atas, yang terdiri dari rongga hidung dan rongga mulut, faring,

laring, trakhea dan brokus. Jalan napas pada manusia merupakan suatu saluran

udara yang sangat penting dan saling berhubungan. Karena jalan oroesofageal dan

nasotraheal bersilangan, terjadilah suatu evolusi atau perubahan secara anatomis

dan fungsional untuk melindungi jalan napas sublaringeal agar tidak terjadi

aspirasi makanan yang melewati faring.1

Secara anatomis, pertumbuhan dan perkembangan saluran pernapasan atas

sangat kompleks selama masa neonatal dan anak-anak, dan berjalan sesuai dengan

ukuran dan bentuk, dan hal ini disesuaikan lagi dengan ukuran tulang servikal.

Hal ini serupa dengan sistem lainnya dalam tubuh, pertumbuhan dan

perkembangan saluran napas atas dipengaruhi oleh genetik, nutrisi dan hormonal.1

Perbedaan anatomis antara anak dan orang dewasa: 1

 Secara proporsional, ukuran pada anak lebih kecil

 Bagian tersempit: kartilago krikoid pada anak; plika vokalis pada orang

dewasa

 Daerah vertikal : C3, C4, C5 pada anak; C4, C5, C6 pada orang dewasa

 Epiglottis : pada anak lebih panjang, lebar dan kaku

 Pada anak, plika ariepiglotika lebih dekat ke daerah midline

3
 Pita suara: pada anak, sudut anterior bersinggungan secara tegak lurus dengan

laring

 Pada anak kartilago laryng dapat dibengkokkan

 Mukosa pada anak cenderung mudah rusak karena tindakan manipulatif

Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung

yang menuju nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars

oralis). Kedua bagian ini di pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi

kemudian bergabung di bagian posterior dalam faring. Faring berbentuk U dengan

struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago

krikoid pada jalan masuk ke esofagus. Bagian depannya terbuka ke dalam rongga

hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan laringofaring (pars laryngeal).

Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior.

Pada dasar lidah, secara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari

4
laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis mencegah terjadinya aspirasi dengan

menutup glotis - gerbang laring - pada saat menelan. Laring adalah suatu rangka

kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 9 kartilago

(gambar 5-2) : tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang) aritenoid, kornikulata dan

kuneiforme. 2

2. DIFFICULT AIRWAY

A. DEFINISI

Difficult airway (Kesulitan Jalan Napas), menurut The American Society of

Anesthesiology (ASA) 2003 adalah adanya situasi klinis yang menyulitkan baik

ventilasi dengan masker atau intubasi yang dilakukan oleh dokter anestesi yang

berpengalaman dan terampil.3

B. JENIS KESULITAN JALAN NAPAS

Menurut ASA jenis kesulitan jalan napas dibagi menjadi 4 :3

 Kesulitan ventilasi dengan sungkup atau supraglottic airway (SGA)

5
Ketidakmampuan dari ahli anestesi yang berpengalaman untuk menjaga

SPO2 > 90 % saat ventilasi dengan menggunakan masker wajah dan O2

inspirasi 100%, dengan ketentuan bahwa tingkat saturasi oksigen pra

ventilasi masih dalam batas normal.

 Kesulitan dilakukan laringoskopi

Kesulitan untuk melihat bagian pita suara, setelah dicoba beberapa kali

dengan laringoskop sederhana.

 Kesulitan intubasi trakea

Dibutuhkannya lebih dari 3 kali usaha intubasi atau usaha intubasi yang

terakhir lebih dari 10 menit

 Kegagalan intubasi

Penempatan ETT gagal setelah beberapa kali percobaan intubasi.3

C. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO

Tabel: Sindrom Yang Berperan Sebagai Penyulit Dalam Tatalaksana Jalan Napas. 2

Keadaan Patologis Keadaan Klinis yang Mempengaruhi Jalan Napas

Kongenital

Sindroma Pierre Robin Micrognasia, makroglossia, glossoptosis, cleft soft palate

Sindroma Treacher Collins Defek telinga dan mata, hipoplasi malar dan mandibula,

(dysostosis mandibulofacial) mikrostomia, atresia choane

6
Sindroma Goldenhar’s Defek telinga dan matal; hipoplasia malar dan mandibula;

(okulo-aurikula-vertebral) oksipitalisasi tulang atlas

Sindroma Down Jembatan hidung tidak terbentuk dengan baik;

makroglosia; mikrosefalus; kelainan tulang servikal.

Sindrom Klippel-Feil Penyatuan tulang servikal, terbatasnya gerakan leher.

Sindrom Alpert Hipoplasia maksila; cleft soft palate; kelainan tulang

rawan di tracheobronchial

Sindrom Beckwith (infantile

gigantisme) Makroglossia.

Cherubism Lesi menyerupi tumor di mandibula dan maksila di rongga

mulut.

Cretinismus Hilangnya jaringan thiroid; makroglossia; goiter;

penekanan pada trakhea, deviasi laryng atau trakhea.

Sindrom Cri du Chat Abnormalitas kromosom 5P; mikrosepal; mikrognathia;

laryngomalacia,stridor.

Sindrom Meckel
Mikorsepalus, mikrognasia, celah pada epiglottis.

Von Recklinghausen disease Meningkatnya kejadian pheochromocytoma; tumor dapat

muncul di laryng.

7
Sindrom Hurler Kaku sendi, obstruksi saluran napas atas akibat infiltrasi

jaringan limfoid; abnormalitas kartilago trakeobronkial;

ISPA berulang

Sindrom Hunter Sama dengan sindrom Hurler, tetapi lebih berat;

pneumonia

Sindrom Pompe Deposit otot, makroglossia

DIDAPAT

Infeksi

Supraglotis Edema laryng

Croup Edema laryng

Abses(intraoral,retrofaringeal) Distorsi dan stenosis jalan napas dan trismus

Infeksi virus kronis yang membentuk papiloma yang

obstruktif, terutam di suprlagotis. Perlu pembedahan.

Papilomatosis Dapat berpindah ke subglotis setelah trakeostomi.

Ludwig’s Angina Distorsi dan stenosis jalan napas dan trismus

Arthritis

Rheumatoid arthritis Ankilosis sendi temporomandibula, artritis krikoarytenoid,

deviasi laryng, terbatasnya gerakan leher.

8
Spondilitis ankilosis Ankilosis tulang servikal, jarang terjadi di daerah

temporomandibula, terbatasnya gerakan leher.

Tumor Jinak

Kistik higroma,lipoma, Stenosis atau distorsi jalan napas

adenoma, goiter

Tumor Ganas

Karsinoma lidah, laryng, Stenosis atau distorsi jalan napas; laryng terfiksasi oleh

thiroid jaringan fibrosis akibat radias.

Trauma

Trauma kepala, wajah, tulang Rhinorrhea, edema saluran napas, perdarahan, fraktur

servikal maksila dan mandibula, kerusakan laryng, dislokasi

vertebra servikal.

Lain-lain

Obesitas Leher pendek dan tebal, lidah yang besar

Akromegali Makroglossia, prognatismus

Combustio Edema saluran napas 2

9
D. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Evaluasi preoperatif harus mencakup anamnesa atau riwayat terutama

yang berhubungan dengan jalan napas atau gejala-gejala yang berhubungan

dengan saluran pernapasan atas. Bila mungkin, perlu dilakukan dokumentasi

terhadap masalah-masalah yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas.

Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya

snoring atau mengorok (misalnya pada sleep apnea yang obstruktif), gigi terkikis,

perubahan suara, disfagi, stridor, nyeri servikal atau pergerakan leher yang

terbatas, neuropathi ekstremitas atas, nyeri atau disfungsi sendi temporo-

mandibular dan nyeri tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah

pembiusan. Banyak kelainan kongenital dan gejala yang didapat, berhubungan

dengan penyulit tatalaksana jalan napas.

2. Pemeriksaan Fisik

Penilaian Kesulitan Ventilasi: (OBESE) : 4

 Over weight (body mass index > 26 kg/m2)

 Beard

 Elderly (> 55 tahun)

 Snoring

 Edentulous 4

Tanda kegagalan ventilasi:3

 Tidak adekuat atau tidak adanya gerakan dinding dada

 Berkurangnya atau tidak adanya suara napas

10
 Pada auskultasi ditemukan tanda obstruksi

 Sianosis

 Dilatasi lambung atau meningkatnya udara lambung

 Berkurangnya atau tidak adanya saturasi oksigen

 Berkrangnya atau tidak adanya pengeluaran karbondioksida

 Berkurangnya atau tidak adanya hembusan udara pada spirometri

 Perubahan hemodinamik, hipoksia atau hiperkarbia 3

Penilaian Kesulitan Intubasi

 Mallampati

Klasifikasi Mallampati/Samsoon-Young berdasarkan penampakan dari

orofaring. 4

Klasifikasi Klinis

 Kelas I Tampak uvula, pilar fausial dan palatum mole

 Kelas II Pilar fausial dan palatum mole terlihat

 Kelas III Palatum durum dan palatum mole masih terlihat

 Kelas IV Palatum durum sulit terlihat2,3

Klasifikasi Mallampati/Samsoon-Young berdasarkan penampakan dari

orofaring. 4

11
 M = Measurements 3-3-2-1 or 1-2-3-3 Fingers3 - Fingers Mouth Opening

3 - Fingers Hypomental Distance. 3 Fingers between the tip of the jaw and

the beginning of the neck (under the chin).

2 - Fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of

the neck)

1 - Finger Lower Jaw Anterior subluxation. 2

 Movement of the neck

Ektensi leher "normal" adalah 35° (The atlanto-oksipital/ A-O joint).

Keterbatasan ektensi sendi terdapat pada spondylosis, rheumatoid arthritis, halo-

jaket fiksasi, pasien dengan gejala yang menunjukkan kompresi saraf dengan

ekstensi servikal.2

 Malformation of the Skull (S), Teeth (T), Obstruction (O), Pathology (P)

STOP

12
S = Skull (Hydro and Mikrocephalus)

T =Teeth (Buck, protruded, & gigi ompong, makro dan

mikromandibula)

O = Obstruction (obesitas, leher pendek dan bengkak disekitar kepala

and leher)

P =Pathologi (kraniofacial abnormal & Syndromes: Treacher Collins,

Goldenhar’s, Pierre Robin, Waardenburg syndromes) . 2

Jika score pasien 8 atau lebih, maka memungkinkan difficult airway

3. Pemeriksaan Penunjang

Radiografi, CT-scan, fluoroskopi dapat mengidentifikasi berbagai keadaan

yang didapat atau bawaan pada pasien dengan kesulitan jalan napas.

13
E. PENANGANAN KESULITAN JALAN NAPAS

 Evaluasi Jalan Napas

 Memperoleh riwayat kesulitan jalan napas

- Riwayat penyakit (kesulitan jalan napas) dapat membantu dalam cara

menghadapi kesulitan jalan nafas, riwayat operasi atau riwayat

anestesi, jika ada kemudian tanyakan waktu pelaksanaan. 3

 Pemeriksaan fisik

- Ciri-ciri anatomi tertentu (ciri-ciri fisik dari kepala dan leher) dan

kemungkinan dari kesulitan jalan nafas.3

 Evaluasi tambahan

- Tes diagnostik tertentu (Radiografi, CT-scan, fluoroskopi) dapat

mengidentifikasi berbagai keadaan yang didapat atau bawaan pada

pasien dengan kesulitan jalan napas 3

 Persiapan Standar pada Managemen Kesulitan Jalan Napas

1. Tersedianya peralatan untuk pengelolaan kesulitan jalan napas.

Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang adanya atau

dugaan kesulitan jalan nafas, prosedur yang berkaitan dengan

pengelolaan kesulitan jalan nafas, dan risiko khusus yang

kemungkinan dapat terjadi.

2. Memastikan bahwa setidaknya ada satu orang tambahan sebagai

asisten dalam manajemen kesulitan jalan nafas.

3. Melakukan preoksigenasi dengan sungkup wajah sebelum memulai

manajemen kesulitan jalan nafas.

14
4. Secara aktif memberikan oksigen tambahan di seluruh proses

manajemen kesulitan jalan nafas. Dapat menggunakan nasal cannule,

facemask, LMA. 3

 Strategi Intubasi pada Kesulitan Jalan Napas

 Intubasi sadar.

Intubasi endotrakea dalam keadaanpasien sadar dengan anestesi topikal,

pilhan teknik untuk mencegah bahaya aspirasi pada kasus trauma berat pada

muka, leher, perdarahan, usus, serta kesulitan jalan napas. Intubasi sadar

dilakukan dengan pertolongan obat penenang seperti diazepam, fentanyl atau

petidin untuk mempermudah kooperasi pasien tanpa harus menghilangkan refleks

jalan napas atas (yang harus mencegah apirasi). Boleh spray lidokain 2% pada

lidah dan farings, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1- 0,2 mg/kg iv

dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita dan memudahkan intubasi.

Pada beberapa penelitian membuktikan bahwa intubasi sadar pada pasien

yang menderita kesulitan jalan napas memberikan hasil yang memuaskan 88-

100%.

 Laringoskopi dengan bantuan video.

 Intubasi stylets atau tube-changer.

 SGA untuk ventilasi (LMA, laringeal tube)

Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask

dan TT selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan

TT pada pasien dengan jalan nafas yang sulit, dan untuk membantu ventilasi

selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan bronkhoskop. LMA memiliki

15
kelebihan istimewa dalam menentukan penanganan kesulitan jalan nafas

dibandingkan combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa digunakan: LMA yang

dapat dipakai ulang, LMA yang tidak dapat dipakai ulang, ProSeal LMA yang

memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan

ventilasi tekanan positif, dan Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi intubasi

bagi pasien dengan jalan nafas yang sulit. 2

LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian

proksimal dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor berukuran 15 mm,

dan dibagian distal terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat

pipa. Balon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara

membuta ke hipofaring, sekali telah dikembangkan, balon dengan tekanan rendah

16
ada di muara laring. Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam

dibandingkan untuk memasukan oral airway. Walaupun pemasangannya relatif

mudah, perhatian yang detil akan memperbaiki keberhasilan. Posisi ideal dari

balon adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter

oesopagus bagian atas di inferior. Jika esophagus terletak di rim balon, distensi

lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi. Variasi anatomi mencegah

fungsi LMA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak

berfungsi semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih tidak baik,

kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang ukurannya lebih besar atau

lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan

penyebab kegagalan terbanyak, maka memasukkan LMA dengan penglihatan

secara langsung dengan laringoskop atau bronchoskop fiberoptik (FOB)

menguntungkan pada kasus yang sulit. Demikian juga, sebagian balon

digembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu. Pipa di plester seperti

halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi faring (tapi tidak terhadap

regurgitasi lambung) dan LMA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai

reflek jalan nafas pasien pulih kembali. Ini biasanya ditandai dengan batuk atau

membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang dapat dipakai lagi, dapat di

autoklaf, dibuat dari karet silikon (bebas latek) dan tersedia dalam berbagai

ukuran. 2

17
LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT.

Kontraindikasi untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring (misalnya

abses), sumbatan faring, lambung yang penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal),

atau komplians paru rendah (misalnya penyakit restriksi jalan nafas) yang

memerlukan tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 30 cm H2O. Secara

tradisional, LMA dihindari pada pasien dengan bronkhospasme atau resistensi

jalan nafas tinggi, akan tetapi, bukti-bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak

ditempatkan dalam trakea, penggunaan LMA dihubungkan dengan kejadian

bronkospasme lebih kurang dari pada dengan TT. Walaupun hal ini nyata tidak

sebagai penganti untuk trakeal intubasi, LMA membuktikan sangat membantu

terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit (yang tidak dapat diventilasi

atau diintubasi) disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka

18
keberhasilannya relatif besar (95-99%). LMA telah digunakan sebagai pipa untuk

jalur stylet (gum elastik, bougie), ventilasi jet stylet, fleksibel FOB, atau TT

diameter kecil (6,0 mm). 2

Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan

TT yang lebih besar dengan atau tanpa menggunakan FOB. Pemasukannya dapat

dilakukan dibawah anestesi topikal dan blok saraf laringeal bilateral jika jalan

nafas harus bebas seraya pasiennya sadar. 2

 SGA untuk intubasi (ILMA)

 Laryngoscopic bilah rigid dari berbagai desain dan ukuran,

19
Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk

fasilitas intubasi trakea. Handle biasanya berisi baterai untuk cahaya bola lampu

pada ujung blade, atau untuk energi fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung

blade. Cahaya dari bundle fiberoptik tertuju langsung dan tidak tersebar.

Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan

diruang MRI. Blade Macintosh dan Miller ada yang melengkung dan bentuk

lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari kebiasaan seseorang dan anatomi

pasien. Disebabkan karena tidak ada blade yang cocok untuk semua situasi, klinisi

harus familier dan ahli dengan bentuk blade yang beragam.

20
 Intubasi dengan bantuan fiberoptik

Dalam beberapa situasi, misalnya pasien dengan tulang servikal yang tidak

stabil, pergerakan yang terbatas pada temporo mandibular joint, atau dengan

kelainan kongenital atau kelainan didapat pada jalan nafas atas- laringoskopi

langsung dengan penggunakan rigid laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan

atau tidak dimungkinkan. Suatu FOB yang feksibel mungkin visualisasi tidak

langsung dari laring dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana

direncanakan intubasi sadar (awake intubation). FOB yang dibuat dari fiberglass

ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal-contohnya sorotan

cahaya akan terjebak dalam fiber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang

berlawanan. Pemasangan pipa berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi

10.000 – 15.000 fiber. Satu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya

(sumber cahaya bundel) yang terdapat diluar alat atau berada dalam handle yang

memberikan gambaran resolusi tinggi.2

21
Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat

yang kaku. Saluran aspirasi digunakan untuk suction dari sekresi, insuflasi O2 atau

penyemprotan anestesi lokal. Saluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi,

sebagai sumber infeksi sehingga memerlukan kehati-hatian pada pembersihan dan

sterilisasi telah digunakan. 2

Cara intubasi Nasal Fiberoptik Fleksibel

Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes

vasokonstriktor. Identifikasi lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah.

O2 dapat diinsuflasi melalui ujung suction dan saluran untuk aspirasi dari FOB

untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari ujung tip. 2

Pilihanlain, nasal airway ukuranbesar (ukuran 36F) dapat dipasang dalam

lubang hidung kolateral. Breathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada

ujung dari nasal airway untuk memberikan O2 100% selama laringoskopi. Jika

pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan, mulut dapat diplester dan ventilasi

dilakukan melalui nasal airway tunggal. Bila teknik ini digunakan adekuat

ventilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan capnograph dan pulse

22
oximetry. TT yang telah diberi pelumas dan dimasukkan kedalam lubang hidung

lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai dari FOB yang telah diberi pelican

dimasukan kedalam lubang TT. Selama endoskopi, jangan dimajukan jika hanya

dinding dari TT atau membrane mukosa yang terlihat. Ini juga penting untuk

mempertahankan tangkai broncos koprelatif lurus, jadi jika kepala dari

bronkhoskop diputar secara langsung, ujung distal akan bergerak dengan derajat

yang sama. Ketika ujung dari FOB masuk ujung distal dari TT, epiglottis dan

glottis harus tampak. Ujung dari bronchoskop dimanipulasi untuk melewati pita

suara yang telah abduksi.2

Ini tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien sadar dapat bernafas

adekuat dan pada pasien dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak adekuat,

23
FOB ditarik dan lakukan ventilasi dengan face mask. Minta asisten untuk jaw

thrust atau lakukan tekanan pada krikoid dapat membantu penglihatan pada kasus

sulit. Jika pasien bernafas spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi

intubasi. 2

Sekali dalam trakea, FOB didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin

trakhea dan carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari FOB.

Sudut sekitar cartilago arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya

memasukan pipa. Penggunaan pipa yang berkawat baja biasanya menurunkan

masalah ini disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut pada bagian distal

lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa

diatas karina sebelum FOB ditarik. 2

 Stylets menyala atau Ligth Wand. 3

F. AKIBAT DARI KESULITAN JALAN NAPAS

Akibat yang dapat terjadi dari kesulitan jalan napas, adalah:3

a. kematian,

b. kerusakan otak,

c. cardiac arrest,

d. trauma jalan napas,

e. kerusakan gigi.3

24
G. ALGORITMA KESULITAN JALAN NAPAS

1. Menilai kemungkinan dan dampak klinis dari masalah pada penanganan

dasar: 3

 Kesulitan dengan kerjasama atau persetujuan pasien

 Kesulitan ventilasi sungkup

 Kesulitan penempatan Supraglottic Airway

 Kesulitan laringoskopi

 Kesulitan intubasi

 Kesulitan akses bedah jalan napas 3

2. Aktif memberikan oksigen tambahan selama proses manajemen kesulitan

jalan napas

3. Mempertimbangkan manfaat relatif dan kelayakan dari penanganan dasar :

• Awake intubation vs intubasi setelah induksi anestesi umum

• Teknik non-invasif vs teknik invasif untuk pendekatan awal untuk

intubasi.

• Video laringoskopi sebagai pendekatan awal untuk intubasi

• Menjaga Ventilasi spontan vs ablasi ventilasi spontan 3

4. Mengembangkan strategi primer dan strategi alternative

Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan kotak B

untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. AAA tidak pada

retardasi mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia.

Pasien ini mungkin masih memasuki kotak A, tetapi intubasi “awake” mungkin

25
membutuhkan modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth,

induksi inhalasi)3

a) Pilihan lain termasuk: operasi menggunakan masker wajah atau supraglottic airway (SGA) (Misalnya,
LMA, ILMA, laringeal tube), infiltrasi anestesi lokal atau blokade saraf regional.

b) Akses jalan napas invasif meliputi bedah atau jalan napas percutaneous, jet ventilation, dan intubasi
retrograde.

c) Pendekatan alternatif : laringoskopi dengan video, bilah laringoskop alternatif, SGA (LMA atau
ILMA) sebagai saluran intubasi (dengan atau tanpa bimbingan serat optik), intubasi dengan serat
optik , intubasi dengan stylet atau tabung changer, light wand, dan blind oral or nasal intubation.

d) Pertimbangkan kembali persiapan pasien untuk intubasi sadar atau membatalkan operasi.

e) Ventilasi jalan nafas non-invasif darurat terdiri dari SGA.

Pemasangan face mask, jika “facemask” adekuat, masuk jalur

nonemergensi ASA-DAA. Jika face mask gagal, lanjutkan dengan ventilasi

26
supraglotis dengan LMA. Jika berhasil, dilanjutkan jalur non-emergensi ASA-

DAA dan dilakukan intubasi trakea.

Bila ventilasi LMA gagal, dilanjutkan dengan jalur emergency. ASA-DAA

menyarankan penggunaan Esophageal-Tracheal Combitube, rigid bronkoskopi,

oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah.

Kegagalan penggunaan LMA, karena; sudut oral-faring sempit, sumbatan

pada level hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. 3

H. EKSTUBASI

Ekstubasi terbaik dilakukan ketika pasien sedang teranestesi dalam atau

bangun. Pasien juga harus pulih sepenuhnya dari pengaruh obat pelemas otot pada

saat sebelum ekstubasi. Jika pelemas otot digunakan, pernapasan pasien akan

menggunakan ventilasi mekanik terkontrol, maka dari itu pasien harus dilepaskan

dari ventilator sebelum ekstubasi.2

Ekstubasi selama anestesi ringan (masa antara anestesi dalam dan bangun)

harus dihindari karena meningkatnya risiko laringospasme. Perbedaan antara

anestesi dalam dan ringan biasanya terlihat saat suction/ penyedotan sekret faring:

adanya reaksi pada penyedotan (tahan napas, batuk) menandakan anestesia ringan,

dimana jika tidak ada reaksi menandakan anestesia dalam. Pasien membuka mata

atau bergerak yang bertujuan menandakan pasien sudah bangun. 2

Mengekstubasi pasien yang sudah bangun biasanya berhubungan dengan

batuk pada TT. Reaksi ini meningkatkan denyut nadi, tekanan vena sentral,

tekanan darah arteri, tekanan intrakranial, dan tekanan intraokular. Hal ini juga

dapat menyebabkan dehisensi luka dan perdarahan. Adanya TT pada pasien asma

27
yang sudah sadar dapat memicu bronkospasme. Meskipun konsekuensi ini dapat

diturunkan dengan premedikasi 1,5 mg/kg lidokain intravena 1-2 menit sebelum

suction dan ekstubasi, ekstubasi saat anestesia dalam lebih dianjurkan pada pasien

yang tidak dapat mentolerir hal ini. Ekstubasi menjadi kontraindikasi pada pasien

yang memiliki risiko aspirasi atau yang jalan napasnya sulit untuk dikontrol

setelah pencabutan TT. 2

Pasien teranestesi dalam atau sudah sadar, faring pasien juga sebaiknya

disuction terlebih dahulu sebelum ekstubasi untuk mengurangi risiko aspirasi atau

laringospasme. Pasien juga harus diventilasi dengan 100% oksigen sebagai

cadangan apabila sewaktu-waktu terjadi kesulitan untuk mengontrol jalan napas

setelah TT dicabut. Sesaat sebelum ekstubasi, TT dilepas dari plester dan balon

dikempiskan. Pemberian sedikit tekanan positif pada jalan napas pada kantong

anestesia yang dihubungkan dengan TT dapat membantu meniup sekret yang

terkumpul pada ujung balon supaya ke luar ke arah atas, menuju faring, yang

kemudian dapat disuction. Pencabutan TT pada saat akhir ekspirasi atau akhir

inspirasi mungkin tidak terlalu penting. TT dicabut dengan satu gerakan yang

halus, dan sungkup wajah biasanya digunakan untuk menghantarkan oksigen

100% sampai pasien menjadi cukup stabil untuk diantar ke ruang pemulihan. Pada

beberapa institusi, oksigen dengan sungkup wajah dipertahankan selama

pengantaran pasien. 2

I. PERAWATAN LANJUT

1) Mendokumentasikan adanya dan sifat dari kesulitan jalan napas dalam

rekam medis.

28
2) Menginformasikan pasien atau orang yang bertanggung jawab dari

kesulitan jalan napas yang dihadapi.

3) Mengevaluasi dan mengawasi pasien tentang kemungkinan komplikasi

yang terjadi pada manajemen kesulitan jalan nafas. 3

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton. Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta, 2007.

2. Morgan GE et al. Clinical Anesthesiology. 4th edition. New York: Lange

Medical Book. 2006

3. ASA. 2013. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. The

American Society of Anesthesiology. V 118. No. 2. P. 1-20

4. Mangku G, Senapathi T. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks, Jakarta, 2009.

30