CEKLIST SUPERVISI RUANGAN DALAM RANGKA PCC

Hari / Tanggal :
Ruangan/ Unit :
NO ELEMEN SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT
1. KepalaRuangdanKatim
 Rencanakerjahariandankatim
 Buku bantu Ceklist indicator kinerja/ mutu
 Laporankarudankatim
 Pelaksanaan handover, konfrence, ronde
 Buku complain pasien
 Bukuinsiden KPRS
 Bukupenilaiankinerja :perawat
 Buku bantu pencatatan/pelaporan: visit dokter, tindakandokter,
instruksipenunjnag
 Inventarisirruangan: alkes, alatkeperawatandan non alkes

2. SensusPasien
 Kesesuaian data jumlahpasiendengan data di computer
administrasi
 Jumlahtempattidur yang kosong
 Jumlahpasienpuang APS
 Jumlahpasienkelastitipan
 Jumlahpasien yang dilakukantindakan: operasi, danpenunjang
 Jumlahpasienygpenundaanlayanan (operasi, masukintensif,
periksaradiodiagnostik)
 Jumlahpasiendirujuk
 Jumlahpasienpenundaanlayanan/ bataloperasi
 Jumlahpasienmeninggal
 Pasienrisikojatuh yang tidakdipasanggelang
 Pasienjatuh
3. Lorong Ruangan
 Kebersihanlorongruanganmeliputi tong sampah,
handrubdankursitunggu
 Kebersihankursitunggu
 Kebersihanlantai,dinding,langit-langit,jendeladanpintu
 KebersihanWastafel
 Handrub
4. Kamarpasien
 Handrub 1:1 danwastafel
 Side bar/ bedplang
 Bel berfungsidenganbaik
 Kebersihankamarpasienmeliputitempattidur, sprei, selimut,
bantal, lemari, meja ,sofabed, tiang infuse
 Kebersihanlantai, dinding, langit-langit, jendeladanpintu
 Kebersihankamar mandi, kloset, ember, gayung, shower,
cermin
5. Nurse station
 Kebersihandankerapianmeja nurse station
 Kebersihanrakpenyimpananalat-alatmedis
 Kebersihanlemari BHP
 Kerahasiaaberkas RM
 Kebersihanlantaidandinding di area nurse station
 Troley emergency: obat HAM, kunci, daftar tilik
 Kulkas: kebersihan, wadahobat HAM, indikatorsuhu
6. Sampah
 SampahIinfeksi us
 Sampah non infeksius
 Kerapian tong sampah
 Sampahjarum/ alattajam
7. Tata tertib
 Seragamdinas
 Name tag
 Kapdan jilbab (persyaratansesuaikaidah PPI)
 Sepatu
 Rambut
 Ketepatankehadiran, waktuoperan,
 Untukpasien: adakartutunggupasien
8. PencatatanRekamMedis
NO ELEMEN SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT
 Tempelanidentitaspasien: namalengkapterbaca,
stikermenempelkuat,
 Tandatangandokterdanpetugasmedis di
suratpersetujuanmaupunpenolakandilengkapitgl, jam,
namajelas, cap
 Kelengkapanpengisianblangkorekammedis
 Kelengkapan form transfer
 Kelengkapan Informed consent
 Kelengkapanlembaredukasi
 Kelengkapan EWS
 Form A/ B untuk MPP
 Pengisian resume medis
 Pengisianperencanaanpasienpulang
9. Ronde PelayananMutuRS
 Pengisianasesmenawalrawatinap 1 x 24 jam
 Pengisianasesmenawaldanulangriskojatuh,
manajemennyeridan status nutrisipasienrawatinap
 Kepatuhanpemberianedukasi
 Kepatuhanproseduridentifikasipasien
 Kepatuhankomunikasi SBAR-TBAK-handover-nilaikritis
 Kepatuhan double check danpenyimpananobat HAM
 Kepatuhanmarkering site dan surgical safety checklist
 Kepatuhancucitagandandesinfeksi
 Kepatuhanpencegahancederajatuh
 Kepatuhanmencatatdanmelaporkaninsiden KPRS
 Kepatuhan input data mutuke SISMADAK
 Menanyakankeluhanpasien/keluargapasiententangpelayanan
RS
(pelayananperawat,pelayanandokter,kebersihanruangan,peny
ajianmakanan, jam besukdanfasilitas RS)
 Melakukanpenyebaranangket survey kepuasan
 Pengisianbukucomplain
 Buku bantu laporan data infeksiterkait PPI

10. RM/ SIM RS

 Berkas yang belumdansudahdientri
 Menginput data pelayanan billing system
 Mengeluarkan data pasienpulang/ keluarpada menu SIM RS
 Berkaskelengkapanklaimasuransi/BPJS
 Berkas resume medis yang belum di ttd
 Penggunaangedgedsaatbekerja
11. Lingkungan RS
 Kebersihandapur
 Penyimpananperalatandapur
 Keamanandanketertibanpengunjung/ penunggupasien
 Toilet: harus WC duduk, ada bel, ada side bar,
adapembataslantaikamar mandi, lamputerang, tidaklicin
 Keamanantangga
 Ada security yang bertugas
 Bukusekuritidicek: daftar pasien yang titipbarang, daftar pasien
yang tidakbersediadibesuk, daftar pasien yang dirawat di
intensif (pasienkritistidakdibatasi jam besuk)

Mengetahui, Cirebon,……………………..
Kepala………………………….. Kepala………………………..

(………………………………..) (………………………………..)