Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR


Jl. Raya Rasuan No 1 kec. Belitang Madang Raya K. Pos. 32182.
No telp : (0735) 451815. 450319. Fax. (0735) 451815
E-mail : rsudokut@yahoo.co.id

Nama :
Ruang :
RM :
Alamat :

Nama DPJP: Jam: Tanggal:


VARIABEL VERIFIKASI KETERANGAN
YA TIDAK
DIAGNOSA

OBAT

LABORATORIUM

RONTGEN

EKG

USG

GIZI

FISIOTERAPI

BIAYA

LAIN LAIN

Kuwarasan,.............................
Case Manager

(................................................)
Keterangan : Bila sudah dilakukan atau belum ditandai dengan ceklist(v)

Keterangan: Untuk verifikasi kalau sdh atau belum dilakukan dengan ceklist (v)

Anda mungkin juga menyukai