Nama :
Ruang :
RM :
Alamat :
OBAT
LABORATORIUM
RONTGEN
EKG
USG
GIZI
FISIOTERAPI
BIAYA
LAIN LAIN
Kuwarasan,.............................
Case Manager
(................................................)
Keterangan : Bila sudah dilakukan atau belum ditandai dengan ceklist(v)
Keterangan: Untuk verifikasi kalau sdh atau belum dilakukan dengan ceklist (v)