LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL Ny. N (G1P0A0)

PADA MASA KEHAMILAN TRIMESTER III (33 MINGGU)
DI RUANGAN POLI KIA PUSKESMAS JATINANGOR

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

NOER ENDAH FILAILI

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2019
Nama Mahasiswa : Noer Endah Filaili
Tanggal Pengkajian : 28 juni 2019

I. Data Anamnesa
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 20 Tahun
3. Status Pernikahan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Agama : Islam
7. Suku : Sunda
8. Bangsa : Indonesia
9. Alamat : Cilayung
10. Diagnosa Medis : Ibu dengan kehamilan normal

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. A
2. Umur : 24 Tahun
3. Status Pernikahan : Menikah
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA
6. Agama : Islam
7. Suku : Sunda
8. Bangsa : Indonesia
9. Alamat : Cilayung

C. Data Antopometri
Data Sebelum Hamil Saat Ini Perubahan

BB 45 kg 58 kg 13 kg

TB 150 cm 150 cm Tidak ada

IMT : BB/TB2 = 45/(1.50)2 =20.9 (Normal)

Standar pertambahan berat badan hamil yang normal adalah sekitar 9-12 kg
(Kemenkes,2010).
 Standar pertambahan berat badan selama masa kehamilan : IMT kurang (<18.5
kg/m2), normal (18.5-24.9 kg/m2), overweight (25-29.9 kg/m2). (WHO,2004: Institute of
medicine and national researh council, 2009)

D. Tanda-Tanda Vital Ibu

1. TD : 120/70 mmHg
2. HR : 90x/menit
3. RR : 20x/ menit
4. S : 36,6ºc

E. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pinggang
F. Riwayat Masalah Kesehatan Saat ini
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Juni 2019, klien mengeluh nyeri pada
daerah pinggang, kualitas nyeri sedang seperti tertimpa benda yang berat, dengan skala
5 dari 0 -10, nyeri dirasakan di area pinggung dan menyebar ke punggung dank e perut
bagian bawah, nyeri semakin terasa apabila klien sudah duduk lalu berdiri dan
berkurang jika klien beristirahat.
G. Riwayat Infertilitas
Tidak ada riwayat infertilitas baik pada klien ataupun suami klien
H. Riwayat Kontrasepsi : Sebelumnya klien menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan
selama 1 tahun
I. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : Usia 13 tahun
2. LamanyaMenstruasi/1siklus : 7 hari
3. Jarak/ interval/ siklus : 28 hari
J. TaksiranPartus
1. HPHT : 18-10-2018
TP : 25-07-2019
Usia Kehamilan : 33 minggu
2. USG : Hasil USG jenis kelamin perempuan
K. Riwayat Kehamilan & Persalinan
Saat ini merupakan kehamilan pertama (G1P0A0)
L. Alergi/ Sensitifitas : Tidak ada
M. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti anemia, athsma,
hipertensi, DM, TBC dan jantung yang dapat memperberat kehamilan klien
N. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
anemia, athsma, hipertensi, DM, TBC dan jantung
O. Riwayat ADL
0 ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk
Frekuensi 3-4x/hari 3-4x/hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Jenis Air putih/ air teh Air putih/air teh/ susu
Frekuensi 6-7gelas/hari 8-9gelas/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-5x/hari 8-9x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Urine Khas urine
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek/padat Lembek/padat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat Tidur
a. Tidur Siang
Frekuensi Kadang -kadang 1 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Tidur Malam
Frekuensi 7-8 jam/hari 4-5 jam/hari
Keluhan Tidak ada Sering terbangun karena
nyeri pinggang
3. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali/ hari 2 kali/ hari
b. Ganti pakaian 2 kali/ hari 2 kali/ hari
c. Sikat gigi 3 kali/ hari 3 kali/ hari
d. Keramas 2 kali/minggu 2 kali/minggu
e. Memotong 1 kali /2 minggu 1 kali /2 minggu
kuku
 5. Aktivitas Semua pekerjaan Semua pekerjaan rumah
rumah dilakukan secara dilakukan secara
mandiri mandiri kecuali
mengangkat benda-
benda berat

II. Data Pemeriksaan Fisik

A. PerubahanSistemReproduksi
1. TFU :
TFU Letak/ Presentasi Janin DJJ Usia Data Lain
Gestasi
29 Presentasi atas bokong, 125x/ 30 Air ketuban klien banyak
bawah kepala, kanan menit minggu
punggung, kiri ekstremitas

Usia kehamilan : 29x8/7 = 33 minggu

2. Payudara : Pembesaran (Ada), Hiperpigmentasi (ada), puting meninjol

B. PemeriksaanFisik
1. Kepala
a. Inspeksi: Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut beerwarna hitam dan
tidak rontok, penyebaran rambut merata
b. Palpasi: Nyeri tekan (tidak)
2. Wajah
a. Inspeksi: Bentuk wajah simetris, warna kulit wajah putih, cloasma gravidarum
tidak ada, edema tidak ada
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan padawajah
3. Mata
a. Inspeksi: mata simetris antara kanan dan kiri, kelopak mata/palpebral tidak ada
lesi, sklera putih, konjungtiva merah, refleks pupil baik mengecil saat diberikan
rangsangan cahaya, kantung mata menghitam, mata tidak anemis
b. Fungsi penglihatan : Tidak ada gangguan dalam penglihatan, serta klien tidak
memakai kacamata
4. Hidung
a. Inspeksi: keadaan hidung simetris antara kiri dan kanan, keadaan hidung bersih,
lesi tidak ada, tidak ada perdarah dalam hidung, tidak ada pembengkakan,tidak
ada pernafasan cuping hidung
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
a. Inspeksi: Lesi tidak ada, mukosa bibir lembab, warna lidah merah muda, tidak
ada karies pada gigi
6. Telinga
a. Inspeksi: simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada lesi, keadaan telinga
bersih baik yang kiri ataupun yang kanan
b. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada
c. Fungsi pendengaran : Tidak ada gangguan pada telinga, klien dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
7. Leher
a. Inspeksi: Bentuk (Simetris), tidak ada peradangan
b. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
peningkatan JVP
c. Fungsi menelan baik
8. Dada/Thoraks
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernafasn
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Auskultasi : Suara napas vesikuler, bunyi jantung lup dup dengan irama
reguler
9. Keadaan Payudara
Payudara: kedua payudara simetris, tidak ada benjolan pada kedua payudara, tidak
ada nyeri tekan pada kedua payudara, warna areola kecoklatan, putting menonjol,
Kemerahan tidak ada
 10. Abdomen
a. Inspeksi: Adanya Striae pada abdomen,lesi tidak ada, Linea nigra (+),
b. Auskultasi: Bising usus 7 x/menit.
c. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, tidak ada distensi pada kandung kemih
Leopold I : TFU 29 cm
Bagian tubuh janin yang berada di atas: bokong
Leopold II : Letak Punggung kanan (puka) teraba keras, memanjang, seperti
papan, DJJ : 124x/menit
Leopold III : Bagian janin yang berada di bawah: kepala (teraba bulat, keras,
tidak melenting) kepala belum masuk PAP.
11. Genitalia
Menurut pernyataan klien, area genitalia rutin dibersihkan, tidak ada keluhan
apapun, tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada kemerahan, tidak ada
keputihan, dan tidak ada hemoroid.
12. Ekstremitas
Tidak ada lesi pada kedua ekstrmitas , tidak ada edema, tidak terdapat varises.
Kekuatan otot:
5 5

5 5

13. Kulit
a. Inspeksi: warna kulit sawo matang (merata), tidak ada lesi, tidak ada kemerahan,
tidak ada edema, turgor kembali<detik, keadan bersih.

C. Perubahan Psikososial
- Citra Tubuh : Klien mengatakan merasa percaya diri dengan
penampilannya saat hamil karena merupakan kehamilan yang diinginkan dan
dianggap wajar.
- Identitas Diri : Klien merupakan seorang istri dan sebentar lagi akan
menjadi seorang ibu dari anak pertama klien
- Peran Diri : Saat hamil, klien masih dapat melakukan perannya sebagai
ibu rumah tangga walaupun terdapat beberapa hambatan
- Ideal Diri : klien berharap bisa bersalin dengan lancar dan sehat baik ibunya dan
anaknya.
- Harga Diri : klien mengatakan merasa senang dengan kehamilannya.
D. Potensial Komplikasi
Berisiko pada janin :
Cacat kengenital
Kematian janin
Nyawa terancam
Diabetesgestasional
Berisiko pada ibu :
Perdarahan
Resiko infeksi
Plasaenta previa
E. Kebutuhan Belajar
 Persiapan persalinan
 Pemberian asi eklusif
 Perawatan ANC
III. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Kehamilan pada trimester III Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri di ↓
daerah pinggang Uterus membesar
- Skala nyeri 5 (0-10) ↓
- Klien mengatakan tidur Menekan organ disekitar
malamnya selalu ↓
terbangun karena nyeri Aliran darah ke area yang
pinggang dan nyeri perut tertekan menurun
↓
bagian bawah
Metabolisme aerob
- Klien mengatakan sering
↓
BAK Asam laktat
↓
DO : Mengeluarkan mediator kimia
- Klien tampak terus (histamine, bradikinin, dan
memegang bagian prostaglandin)
pingganggnya ↓
- TTV: Merangsang saraf simpatis
TD : 120/70 mmHg ↓
HR : 90x/menit Nyeri
RR : 20x/ menit
S : 36,6ºc
- Kantung mata menghitam

IV. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengatakan nyeri di daerah pinggang
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Klien mengatakan tidur malamnya selalu terbangun karena nyeri pinggang

DO :
- Klien tampak terus memegang bagian pingganggnya
- TTV:
TD : 120/70 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,6ºc
- Kantung mata menghitam
V. Intervensi Keperawatan

NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

DX
1. Setelah dilakukan - Lakukan - Untuk memberikan data
tindakan keperawatan pengkajian nyeri dasar untuk menentukan
selama 1x4 jam, maka secara dan mengevaluasi
komprehensif intervensi yang diberikan.
nyeri berkurang
termasuk lokasi,
dengan kriteria hasil :
kaakteristik,
- Mampu mengontrol durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
nyeri (tahu presiptasi
penyebab nyeri, - Observasi reaksi
mampu - Untuk mengetahui tingkat
nonverbal dari
ketidaknyamanan yang
menggunakan teknik ketidaknyamanan
dirasakan oleh pasien
nonfarmakologi - Gunakan teknik - Untuk mengalihkan
untuk mengurangi komunikasi perhatian pasien dari rasa
nyeri,mencari terapeutik untuk nyeri
mengetahui
bantuan)
pengalaman nyeri
- Melaporkan bahwa pasien
- Bantu pasien dan - Agar dapat memotovasi
nyeri berkurang klien didalam proses
keluarga untuk
dengan mencari dan penymbuhan klien
menggunakan menemukan
manajemen nyeri dukungan
- Kontrol - Untuk memberikan
- Mampu mengenali lingkungan yang kenyamanan bagi klien
nyeri (skala, dapat
intensitas, frekuensi mempengaruhi
dan tanda nyeri) nyeri seperti suhu
ruangan,
- Menyatakan rasa pencahayaan dan
nyaman setelah kebisingan
nyeri berkurang - Ajarkan tentang - Sebagai salah satu cara
teknik dalam mengalihkan nyeri
nonfarmakologi yang dirasakan
- Tingkatkan - Sebagai cara untuk proses
istirahat penyembuhan
- Kolaborasi - Untuk mengurangi nyeri
pemberian yang dirasakan
analgetik
- Anjurkan untuk -Teknik yang digunakan
senam yoga pada saat yoga membawa
keseimbangan pada aspek
tubuh, pikiran dan
kepribadian yang berbeda
sehingga penggunaannya
penuh dengan energi,
kekuatan dan kejelasan
tujuan hidup (Keegan, 2001
cit Handayani, 2010)
 VI.Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Noer Endah F
NO Tanggal / Implementasi Respon Paraf
DX jam
1 28-06-
2019/ - Mengontrol - Pencahayaan diruangan cukup dan keadaan lingkungan tidak terlalu bising Noer
09.00 lingkungan yang Endah F
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
pencahayaan dan
kebisingan
09.10 - Menganjurkan - Klien mengatakan akan melakukan senam yoga ketika diruamh
Noer
klien untuk Endah F
melakukan senam
yoga
- Menganjurkan - Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup dan jangan banyak fikiran. Noer
09.20 klien untuk Klien mengatakan akan istirahat secukupnya dan tidak banyak fikiran Endah F
meningkatkan
istirahat
 VII. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi Paraf
/jam
1 28/06/19 S: Noer
10.25 WIB - Klien mengatakan nyeri pinggung berkurang Endah F
- Klien mengatakan akan mencoba mengikuti semua yang
dianjurkan
O:
- Klien tampak meringis saat akan berdiri / bergerak.
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Klien bisa melakuka teknik relaksasi nafas dalam
A: Nyeri Teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi