Format Pedoman mutu

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajeman
B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
 4. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis)
1. Perencaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan
Klinis:
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen,
Rekam Medis, dsb)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Kkeselamatan
Pasien:
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
BAB VII PENUTUP
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batas Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distributor Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

Keterangan:
Ditulisnya di tengah, contoh:

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
hufhudhfudhfudhfudhf
B. Tujuan Pedoman
gsdgsdsdsdsd
Format Panduan

PANDUAN ORIENTASI BUKU KIA DAN SDITK BAGI GURU TK

DAN PAUD

BAB I
DEFINISI

BAB II
RUANG LINGKUP

BAB III
TATA LAKSANA

BAB IV
DOKUMENTASI

Surakarta, tanggal.......
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan Petugas
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Sigit Hermawan Nama Petugas

NIP 19720706 200501 1 013 NIP Petugas

KETERANGAN:
u/ TGL DISESUAIKAN  18 Januari 2017 dan 5 Januari 2018
 Format Kerangka Acuan Program

KERANGKA ACUAN PROGRAM

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus.
IV. TATA NILAI PUSKESMAS
V. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
VI. KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok
B. Rincian Kegiatan
VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VIII. SASARAN
IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Surakarta, tanggal.....
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan Petugas
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Sigit Hermawan Nama Petugas

NIP 19720706 200501 1 013 NIP Petugas

Keterangan:
u/ TGL DISESUAIKAN  18 Januari 2017 dan 5 Januari 2018
 Format Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus.
IV. TATA NILAI PUSKESMAS
V. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
VI. KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok
B. Rincian Kegiatan
VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VIII. SASARAN
IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Surakarta, Tanggal sesuai tanggal kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan Petugas
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Sigit Hermawan Nama Petugas

NIP 19720706 200501 1 013 NIP Petugas
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U RAKARTA
57128

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS PURWODININGRATAN

DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA

NOMOR : 440.9/ 036/ 1/ 2017 .

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MUTU

UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

Menimbang : a. bahwa .............(;)

b. bahwa.............(;)

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia(;)

2. Peraturan Pemerintah(;)
3. Peraturan Menteri Kesehatan(;)
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia(;)
5. Dst… sesuai dengan hierarki(;)

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU :

KEDUA :

Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal 17 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS PURWODINGRATAN

JARAK 5 ENTER

SIGIT HERMAWAN
 PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
SPO Tgl.berlaku :
Dinkes Kota UPT Puskesmas
Surakarta Halaman :
Purwodiningratan
Ditetapkan Kepala Ttd
dr. SIGIT HERMAWAN
UPT Puskesmas
NIP. 19720706 200501 1 013
Purwodiningratan

A.Pengertian
B.Tujuan
C.Kebijakan
D.Referensi
E Prosedur
F.Unit Terkait

G. Rekaman Historis:
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal
 Format Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

USAHA KESEHATAN MASYARAKAT

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus.
IV. TATA NILAI PUSKESMAS
V. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
VI. KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok
B. Rincian Kegiatan
VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VIII. SASARAN
IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Surakarta, Tanggal sesuai tanggal kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan Petugas
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Sigit Hermawan Nama Petugas

NIP 19720706 200501 1 013 NIP Petugas
 DAFTAR TILIK

JUDUL DAFTAR TILIK

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 JUDUL MANUAL MUTU
UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 PANDUAN
JUDUL PANDUAN
UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 PEDOMAN
JUDUL PEDOMAN
UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

TENTANG

JUDUL SK
UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

JUDUL KAK

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 KERANGKA ACUAN PROGRAM

JUDUL KAP

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 PEDOMAN MUTU
UPT PUSKESMAS PURWODININGRATAN

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

JUDUL SPO

Nomor :
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 18 Januari 2017

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan

dr.SIGIT HERMAWAN
NIP. 19720706 200501 1 013

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

D I N A S K E S E H ATA N
U P T P U S K E S M A S P U RW O D I N I N G R ATA N
Jalan Surya No. 49, Telpon (0271) 647545 E-mail : puskpurwod@yahoo.co.id
S U R A K A R T A
57 12 8
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai Berlaku :
Halaman : 1 / 21

Letak di header sebelah kanan,

Disemua halaman kecuali
halaman sampul, SPO dan SK
Urutan penomeran meliputi :

 Untuk dokumen pokja

“Kode Dokumen/ Pusk/ Kode Pokja/ Tahun/ Nomor urut dokumen 4 digit”
dengan spasi setelah garis miring.
Contoh : SPO/ PWD/ ADM/ 2017/ 0001
 Untuk dokumen unit pelayanan
“Kode Dokumen/ Pusk/ Kode unit pelayanan/ Tahun/ Nomor urut dokumen 4
digit” dengan spasi setelah garis miring.
Contoh : SPO/ PWD/ PU/ 2017/ 0001
 Untuk dokumen program
“Kode Dokumen/ Pusk/ Kode program/ Tahun/ Nomor urut dokumen 4 digit”
dengan spasi setelah garis miring.
Contoh : SPO/ PWD/ GZ/ 2017/ 0001

Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

a. Administrasi Manajemen dengan kode ADM
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode UKM
c. Pelayanan Klinis dengan kode UKP
d. Manajemen Mutu dengan kode MM
e. Pedoman Mutu dengan kode PM
f. Pedoman dengan kode Pdm
g. Panduan dengan kode Pan
h. Kebijakan dengan kode Kb
i. Surat Keputusan dengan kode SK
j. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
k. Standar Prosedur Operasional dengan kode SPO
l. Dokumen ekternal disingkat: DE
m. Daftar Tilik dengan kode DT
n. Audit Internal dengan kode AI
o. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya antara lain :
1) Promkes : Promosi Kesehatan
2) KL: Kesehatan Lingkungan
3) KIA : Kesehatan Ibu Anak
4) KB : Keluarga Berencana
5) GZ : Pelayanan Perbaikan Gizi
6) P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
7) IMM : Imunisasi
8) PERKESMAS : Keperawatan Kesehatan Masyarakat
9) PU : Pemeriksaan Umum
10) PG : Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
11) FARM : Pelayanan Kefarmasian
12) LAB : Laboratorium
13) PDF : Pendaftaran
14) Usl : Pelayanan Usia Lanjut