ASUHAN KEPERAWATAN PADA....................................................................................

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : ………………………… Tanggal Pengkajian : …………………

Nim : ………………………… Ruangan/RS : …………………

I. Data umum klien:

a. Inisial klien : ……………………………………………………………..
b. Usia : ……………………………………………………………..
c. Status perkawinan : ……………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………..
f. Suku bangsa : ……………………………………………………………..
II. Data umum kesehatan saat ini
a. KeluhanUtama :.........................................................................................................
b. TB/BB : ………………………….. cm/ ……………………………… kg
c. Keadaan umum : ………………………………………………………\
Tanda-tanda vital : TD : …………..mmHg, N : ……………………… x/mnt
P : …………….x/mnt, S : ……………………… OC
d. Kepala dan rambut :
1) Bentuk kepala…………………………………………………………………………..
2) Keadaan rambut………………………………………………………………………..
3) Kebersihan rambut……………………………………………………………………..
e. Wajah/muka …………………………………………………………………………..
f. Mata :
1) Konjungtiva…………………………………………………………………………..
2) Sclera …………………………………………………………………………..
3) Gangguan penglihatan……………………………………………………………………
g. Hidung : …………………………………………………………………………..
h. Mulut …………………………………………………………………………..
i. Telinga : …………………………………………………………………………..
j. Leher :…………………………………………………………………………..
k. Dada : payudara: ………………………………………………………………………..
l. Abdomen : …………………………………………………………………..
m. Genitalia : ……………………………………………………………………..
n. Tungkai bawah ……………………………………………………………………..
III. Data Umum Kebidanan
a. Jumlah anak di rumah :

No. Umur Jenis Cara Persalinan BB Lahir Keadaan Sekarang

Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
b. Alasan datang ke klinik : ……………………………………………………………
c. Lama perkawinan : ……………………………………………………………………..
d. Masalah pada saat hamil terakhir: ……………………………………………………..
e. Masalah setelah melahirkan anak terkahir……………………………………………..
f. Penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya : …………………………………………….
g. Cara KB yang diminati : …………………………………………………………..
h. Riwayat KB sebelumnya :..........................................................................................
i. Dukungan suami tentang KB:........................................................................................
j. Riwayat social : …………………………………………………………..