BULAN : ................................................. : ………..

TAHUN : ................................................. : ............

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TANPA DEHIDRASI
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36)
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH P

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH
P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

KESEHATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
Zinc > 5 Th diberi Zinc
Oralit RL Oralit
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 FORM : 13F

KADER
aian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH
Pemakaian
RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

................................................................................
 Total Penderita Fasyankes
dan Kader

L P TOTAL
65 66 67
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

.............................
PUSKESMAS : .............................................
KAB / KOTA : .............................................
PROVINSI : .............................................

IDENTITAS PX KELUHAN UTAMA JENIS

NO Jenis Kelamin Umur BB Suhu (Tanpa Penyakit Penyerta) KUNJUNGAN
L P (bln) (kg) (°C) Pertama Ulang
1 2 3 4 5 6 7 8

Terisi : DIARE

CARA MENGISI KOLOM :

Kolom : 2, 7, 8, 12 diisi dengan tanda rumput (√) bila di kartu penderita TERISI dan tanda strip (-) bila di kartu pe

Kolom : 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14, 15, ,16 ditulis sesuai dengan yang tertulis di kartu penderita

Kolom : 17 diisi oleh petugas pemantau sebagai kesimpulan setelah kolom 2 s/d 16 terisi
 PENCATATAN KASUS DIARE
TAHUN ......................................

TANGGAL PEMANTAUAN
NAMA PEMANTAU

LAMA DIARE DAN TANDA TINDAKAN / PEN

TANDA BAHAYA UMUM YANG DITEMUKAN KLASIFIKASI Oralit
Rujuk Zinc Infus
(bks)
9 10 11 12 13 14 15

A Diare Tanpa Dehidrasi

B Diare Dehirasi Ringan Sedang
C Diare Dehidrasi Berat

tanda strip (-) bila di kartu penderita TIDAK TERISI

artu penderita
: .............................................
: ............................................. FORMULIR 2.3.

TINDAKAN / PENGOBATAN
OBAT-OBATAN KESIMPULAN
(Tuliskan jenis yang diberikan, bila puyer tanyakan isinya)
16 17

TS. Tidak Disebutkan

P. Persisten
D. Disentri
Chol. Cholera
 BULAN : ................................................. : ………..
TAHUN : ................................................. : ............

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M P
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN .

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita D
P M P M P M P M P M P M
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
ILAYAH KABUPATEN ...........................

TAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
> 5 Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 5 Th Oralit RL 0-6 Bln≥6Bln-<1Th1-5 Th L P L
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 FORM : 13G

KADER Total Penderita

Jumlah Fasyankes dan
1-4 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P Oralit L P
51 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

................................................................................

KADINKES KAB / KOTA ...................................

..................................................................................
Bulan :

Klinis tifoid
Umur (tahun)
No Kab/Kota 1-4 5-14 15-44
P M P M P M
L P L P L P L P L P L

Total Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TYPHOID
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2015

Jumlah
15-44 >45 1-4
M P M P M P M
P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 sudah gender

Widal Positif
Umur (tahun) Jumlah
5-14 15-44 >45
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah

P M
P L P

0 0 0