Anda di halaman 1dari 166

Pekerjaan:

PENGAWASAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS BARU


KEBUN TEBU (C.2)
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ria Oktaviani Sinia, S.T., M.T.


Jabatan : Direktris
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. Dwipantara Mega Konsultan

E-mail : taram_partner@yahoo.com
Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Baru Kebun
Tebu (C.2) pada Pokja Pemilihan : Pokja I Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah
Kabupaten Lampung Barat Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek KKN (Korupsi, Kolusi & Nepotisme);


2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP, apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar Lampung, 11 Mei 2019

CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

RIA OKTAVIANI SINIA, S.T., M.T


Direktris
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ria Oktaviani Sinia, S.T., M.T.
No. Identitas : 1871105810860003
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk : CV. Dwipantara Mega Konsultan
Dan atas nama
Alamat : Jl. Pisces No. 08 Perumahan Rajabasa Indah - Rajabasa
Telepon/Fax : 0812 78139747
Email : dwipantara.mk@gmail.com
E-mail : taram_partner@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Saya selaku Direktris CV. Dwipantara Mega Konsultan berikut pengurus badan usaha
CV.Dwipantara Mega Konsultan tidak masuk dalam daftar hitam dan keikutsertaan
CV.Dwipantara Mega Konsultan dalam lelang ini tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait.

2) Saya selaku Direktris CV.Dwipantara Mega Konsultan beserta Manajemen CV.Dwipantara


Mega Konsultan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha kami
tidak sedang dihentikan;

3) Saya bertindak untuk dan atas nama badan usaha CV.Dwipantara Mega Konsultan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana

4) Pimpinan dan pengurus badan usaha CV.Dwipantara Mega Konsultan tidak berstatus
sebagai Aparatus Sipil Negara dan tidak sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

5) Data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian
kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang
diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Bandar Lampung, 11 Mei 2019

CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

RIA OKTAVIANI SINIA, S.T., M.T


Direktris
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama : Ria Oktaviani Sinia, S.T., M.T.
Alamat : Jl. Pisces No 08 Perum Rajabasa Indah, Bandar Lampung
Nama Perusahaan : CV.Dwipantara Mega Konsultan
Jabatan : Direktris
No NPWP : 14.672.915.7-323.000
No KTP : 1871105810860003
Telepon/Email : ria.sinia@gmail.com

Bahwa sehubungan dengan adaya Pekerjaan pekerjaan taram_partner@yahoo.com


Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pengawasan Pembangunan Puskesmas Baru Kebun
Tebu (C.2) pada Pokja Pemilihan : Pokja I Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah
Kabupaten Lampung Barat Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini saya menyatakan dengan
sebenarnya bahwa Apabila dalam DIPA (berikut revisinya) Tahun Anggaran 2019 yang telah
disahkan berikut revisinya) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia untuk kegiatan
tersebut, dan jika Pengadaan Jasa Konsultansi Dibatalkan, maka saya selaku Penyedia Jasa
tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandar Lampung, 11 Mei 2019

CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

RIA OKTAVIANI SINIA, S.T.,M.T.


Direktris
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ria Oktaviani Sinia, S.T., M.T.
No. Identitas : 1871105810860003
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk : CV. Dwipantara Mega Konsultan
Dan atas nama
Alamat : Jl. Pisces No. 08 Perumahan Rajabasa Indah - Rajabasa
Telepon/Fax : 0812 78139747
Email : dwipantara.mk@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian NO.06
Tanggal 07/09/2013; pada Notaris Reni Febrianti, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dari pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1.
Nama (Badan Usaha) : CV. Dwipantara Mega Konsultan
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pisces No. 08 Perumahan Rajabasa
No. Telepon : Indah - Rajabasa
No. Fax : 0812 78139747
E-Mail : dwipantara.mk@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi


a. Nomor : 06
b. Tanggal : 07/09/2013
c. Nama Notaris : Reni Febrianti, SH
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan
HAM
2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
d. Nomor Persetujuan : -
Kementerian Hukum dan
HAM

C. Pengurus Badan Usaha

1. Direksi
Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1 Ria Oktaviani Sinia, ST., MT 1871105810860003 Direktur

2 Tia Agustina, SE 1871106408900004 Wakil Direktur

D. Izin Usaha
SIUP
1 No. Surat Izin Usaha (SIUP) : 510.2.2/01435/30.16/III.27.2/X/2013
2 Masa berlaku izin usaha : Seumur hidup
3 Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandar Lampung
4 Kualifikasi Usaha :
5 Klasifikasi Usaha :

IUJK
1 No. Surat Izin Usaha (IUJK) : 1.352828.1571.4.03623
2 Masa berlaku izin usaha : 26 April 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandar Lampung
4 Kualifikasi Usaha :
5 Klasifikasi Usaha :
TDP
1 No. TDP : 07.01.6.71/3/00030/01
2 Masa berlaku izin usaha : 14 November 2023
3 Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandar Lampung
4 Kualifikasi Usaha :
5 Klasifikasi Usaha :

SITU
1 No. SITU : 504.1/02816/30.16/III.27/2013
2 Masa berlaku izin usaha : -
3 Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandar Lampung
4 Kualifikasi Usaha :
5 Klasifikasi Usaha :

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

Nama No. KTP Alamat (%)


Ria Oktaviani Sinia, ST., MT 1871105810860003 Jl. Pisces Perum RBI No.8 85
- Rajabasa
Tia Agustina, SE 1871106408900004 Jl. Pisces Perum RBI No.8 15
- Rajabasa

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.309.461.6-323.000


b. Bukti Laporan Pajak Tahun : SPT TAHUN PAJAK 2018
terakhir Nomor 62616206459193008821
Tanggal 08 Februari 2019
F. Sertifikat Badan Usaha

SBU KONSTRUKSI

SBU KONSTRUKSI - PERENCANAAN ARSITEKTUR


1 No. SBU : No: 0634833 tanggal : 06 Juli 2018
2 Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2021
3 Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Perencanaan Arsitektur

SBU KONSTRUKSI - PERENCANAAN REKAYASA


1 No. SBU : No: 0634834 tanggal : 08 April 2016
2 Masa berlaku izin usaha : 07 April 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa

SBU KONSTRUKSI - PENGAWASAN REKAYASA


1 No. SBU : No: 0634835 tanggal : 08 April 2016
2 Masa berlaku izin usaha : 07 April 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Pengawasan Rekayasa

SBU KONSTRUKSI – KONSULTANSI SPESIALIS


1 No. SBU : No: 0634836 tanggal : 06 Juli 2018
2 Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2021
3 Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Konsultansi Spesialis – Jasa Pembuatan Peta

SBU KONSTRUKSI – PERENCANAAN PENATAAN RUANG


1 No. SBU : No: 0485155 tanggal : 12 Juni 2017
2 Masa berlaku izin usaha : 11 Juni 2020
3 Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Perencanaan Penataan Ruang
SBU NON KONSTRUKSI

SBU NON KONSTRUKSI – JASA STUDI, PENELITIAN DAN BANTUAN TEKNIK


1 No. SBU : No: 1.SI-10801-17-1719, tanggal : 10 Juli
2017
2 Masa berlaku izin usaha : 10 Juli 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
(INKINDO)
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Non Konstruksi - Jasa Studi, Penelitian dan
Bantuan Teknik

SBU NON KONSTRUKSI – TELEMATIKA


1 No. SBU : No: 1.03-10801-17-1719, tanggal : 10 Juli
2017
2 Masa berlaku izin usaha : 10 Juli 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
(INKINDO)
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Non Konstruksi – Telematika

SBU NON KONSTRUKSI – TRANSPORTASI


1 No. SBU : No: 1.02-10801-17-1719, tanggal : 17 Juli
2018
2 Masa berlaku izin usaha : 17 Juli 2020
3 Instansi pemberi izin usaha : Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
(INKINDO)
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Non Konstruksi - Transportasi

SBU NON KONSTRUKSI – PENGEMBANGAN PERTANIAN DAN PEDESAAN


1 No. SBU : No: 1.01-10801-18-1719, tanggal : 17 Juli
2018
2 Masa berlaku izin usaha : 17 Juli 2020
3 Instansi pemberi izin usaha : Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
(INKINDO)
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Non Konstruksi – Pengembangan Pertanian
dan Pedesaan
SBU KETERANGAN PROSES SERTIFIKAT (PERPANJANGAN) SBU

SBU PERENCANAAN DAN PENGAWASAN REKAYASA


1 No. : No: 016/SKT-IKD/IV/2019, tanggal : 05 Mei
2019
2 Masa berlaku izin usaha : 05 Juni 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
(INKINDO)
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha :

SURAT KETERANGAN PROSES PERPANJANGAN IUJK

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN


1 No. : 0000306501042019
2 Tanggal daftar : 26 April 2019
3 Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayaan
Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampung
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha :
G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Jabatan yang
diusulkan dalam Pengalaman Klasifikasi dan Kualifikasi Nomor, Tanggal dan Penerbit Ijasah, Sertifikat (SKA)
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan
Jasa Konsultasi Kerja (Tahun) Keahlian (SKA) dan Referensi Kerja
ini
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG/SIPIL
1 Ria Oktaviani Sinia, ST., MT 18 Okt. 1986 S1 Teknik Sipil Supervisor 10 Thn Ahli Teknik Bangunan 1. Ijazah S1
Engineer / TL Gedung - Madya
Nomor : 01666/38.5.S1/2008
Tanggal : 18-Des-08
Penerbit : Universitas Lampung (UNILA)
2. Ijazah S2 (Magister T.Sipil)
Nomor : 00099/38.5.S2/2019
Tanggal : 19 Nopember 2018
Penerbit : Universitas Lampung (UNILA)
2. SKA (Ahli Bangunan Gedung - Madya)
Nomor : 0796230
Tanggal : 06 Juni 2017
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
2 Fahmi, ST 13 Agus. 1978 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Sipil 13 Thn Ahli Teknik Bangunan 1. Ijazah S1
Gedung - Madya Nomor : 0907/38.5.S1/2005
Tanggal : 29 September 2005
Penerbit : UNILA
2. SKA
Nomor : 0784726
Tanggal : 22 Mei 2017
Penerbit : LPJK
3 Hairiandi Angga Sinia, ST 29 Juni 1989 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Sipil 5 Thn Ahli Teknik Bangunan 1. Ijazah S1
Gedung - Madya Nomor : 02514/38.5.S1/2013
Tanggal : 20 Maret 2013
2. SKA
Nomor : 1063344
Tanggal : 15 Mei 2018
Penerbit : LPJK Provinsi Riau
4 Maulana Yusuf, ST 30 Sept. 1986 S1 Teknik Sipil Supervisor 7 Thn Ahli Teknik Bangunan 1. Ijazah S1
Engineer / TL Gedung - Madya
Nomor : 02084/38.5.S1/2011
Tanggal : 15 Maret 2011
Penerbit : UNILA
2. SKA
Nomor : 1062425
Tanggal : 11 Mei 2018
Penerbit : LPJK
Jabatan yang
diusulkan dalam Pengalaman Klasifikasi dan Kualifikasi Nomor, Tanggal dan Penerbit Ijasah, Sertifikat (SKA)
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan
Jasa Konsultasi Kerja (Tahun) Keahlian (SKA) dan Referensi Kerja
ini

1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI ARSITEKTUR
1 Patra Deskarma, ST 30 Des. 1983 S1 Teknik Ahli Arsitektur 7 Thn Ahli Arsitektur - Muda 1. Ijazah S1
Arsitektur
Nomor : 113.300.020
Tanggal : 30 Maret 2011
Penerbit : Universitas Bandar Lampung
2. SKA
Nomor : 0435045
Tanggal : 30 Desember 2015
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
2 Efri Agung Syaputra, ST 24 April 1987 S1 Teknik Ahli Arsitektur 3 Thn Arsitek - Muda 1. Ijazah S1
Arsitektur
Nomor : BKA-2516/ITENAS-15785/01/2015

Tanggal : 21 Januari 2015


Penerbit : Institut Teknologi Nasional
2. SKA
Nomor : 0464510
Tanggal : 26 Januari 2016
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
3 Andyzon Octadynata, ST 15 Okt. 1989 S1 Teknik Ahli Arsitektur 2 Thn 1. Ijazah S1
Arsitektur
Nomor : 163.300.047
Tanggal : 11Maret 2016
Penerbit : Universitas Bandar Lampung
AHLI TEKNIK JALAN
1 Ferdinansyah, ST 04/09/1985 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan 7 Thn Ahli Teknik Jalan - Madya 1. Ijazah S1

Nomor : 02100/38.5.S1/2011
Tanggal : 15 Maret 2011
Penerbit : UNILA
2. SKA
Nomor : 0670239
Tanggal : 13 Januari 2017
Penerbit : LPJK
2 Andi Agung Sumantri, ST 08 Juni 1986 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan 8 Thn Ahli Teknik Jalan - Muda 1. Ijazah S1
Nomor : 01958/38.5.S1/2010
Tanggal : 22 September 2010
Penerbit : UNILA
2. SKA
Nomor : 1.2.202.3.148.04.1113829
Tanggal : 13 Januari 2016
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
Jabatan yang
diusulkan dalam Pengalaman Klasifikasi dan Kualifikasi Nomor, Tanggal dan Penerbit Ijasah, Sertifikat (SKA)
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan
Jasa Konsultasi Kerja (Tahun) Keahlian (SKA) dan Referensi Kerja
ini

1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI SUMBER DAYA AIR
1 Joko Herwindo, ST 15 Desember 1980 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Sipil - 13 Thn Ahli Sumber Daya Air - 1. Ijazah S1
Air Madya
Nomor : 0954/38.5.S1/2005
Tanggal : 22 Desember 2005
Penerbit : Universitas Lampung
2. SKA
Nomor : 0423143
Tanggal : 08 Desember 2015
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
2 Rinny Fitrianty Puspo Negoro, ST.MT 12 Juli 1983 S1 Teknik Sipil Team Leader 12 Thn Ahli Sumber Daya Air - 1. Ijazah S1 (Teknik Sipil)
Madya
Nomor : 63.101.034
Tanggal : 26 April 2006
Penerbit : Universitas Bandar Lampung

2. Ijazah S2 (Magister T.Sipil)


Nomor : 1183.00116
Tanggal : 25 Mei 2011
Penerbit : Universitas Bandar Lampung

3. SKA (Ahli SDA Madya)


Nomor : 0613822
Tanggal : 25 Juli 2016
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
3 Irin Sepriyanti, ST 01 September 1985 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Sipil 10 Thn Ahli Sumber Daya Air - 1. Ijazah S1
Muda
Nomor : 08 31.01089
Tanggal : 28 Mei 2008
Penerbit : Universitas Bandar Lampung
2. SKA
Nomor : 0478059
Tanggal : 08 Maret 2016
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
AHLI EKO-AKUNTANSI
1 Tia Agustina, SE 24 Agustus 1990 S1 Akuntansi Ahli Ekonomi - 6 Thn 1. Ijazah S1
Akuntansi
Nomor : 05.2012.01.02.0639
Tanggal : 02 Oktober 2012
Penerbit : Institut Informatika dan Bisnis
Darmajaya
Jabatan yang
diusulkan dalam Pengalaman Klasifikasi dan Kualifikasi Nomor, Tanggal dan Penerbit Ijasah, Sertifikat (SKA)
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan
Jasa Konsultasi Kerja (Tahun) Keahlian (SKA) dan Referensi Kerja
ini

1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PLANOLOGI
1 Hayata, ST 06 Februari 1989 S1 Teknik Planologi Ahli Planologi/ 5 Thn Ahli Perencanaan Wilayah 1. Ijazah S1
Perencanaan dan Kota - Muda
Wilayah Nomor : No. 13/13/0070
Tanggal : 28 Maret 2013
Penerbit : Universitas Pasundan
2. SKA
Nomor : 0068557
Tanggal : 22 Juni 2014
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
AHLI PERTANIAN
1 Hairia Anggun Sinia, SP 12 Agustus 1987 S1 Pertanian Ahli Pertanian 9 Thn 1. Ijazah S1
Nomor : 06360/38.4.S1/2009
Tanggal : 16 Desember 2009
Penerbit : UNILA
2 Oktarina Maulidia, SP 03 Okt. 1991S1 Pertanian (Agroteknologi)Ahli Pertanian 4 Thn 1. Ijazah S1
Nomor : 07944/38.4.S1/2013
Tanggal : 18 Desember 2013
Penerbit : UNILA
AHLI HUKUM
1 Dian Ermasari, SH 20 Januari 1986 S1 Hukum Ahli Hukum 10 Thn 1. Ijazah S1
Nomor : 03968/38.2.S1/2008
Tanggal : 19 Juni 2008
Penerbit : UNILA
AHLI ELEKTRIKAL
1 Yenni Afrida, ST., M.Pd.T. 11 Januari 1978 S1 Teknik Elektro Ahli Elektrikal 12 Thn Ahli Teknik Elektronika 1. Ijazah S1
dan Telekomunikasi Dalam
Gedung - Madya Nomor : 019/BAN.PT/AK.VI/S1/VIII/2002
S2 Pendidikan Tanggal : 01 Mei 2004
Teknik
Penerbit : Universitas Muhammadiyah
2. Ijazah S2 Lampung
Nomor : 201401856/UN35/05/41/2014
Tanggal : 08 Maret 2014
Penerbit : Universitas Negeri Padang
3. SKA
Nomor : 1.4.405.2.150.31.1155668
Tanggal : 05 Januari 2017
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
Jabatan yang
diusulkan dalam Pengalaman Klasifikasi dan Kualifikasi Nomor, Tanggal dan Penerbit Ijasah, Sertifikat (SKA)
No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan
Jasa Konsultasi Kerja (Tahun) Keahlian (SKA) dan Referensi Kerja
ini

1 2 3 4 5 6 7 8
2 Mas Riki Priadi, ST 07 Juli 1979 S1 Teknik Elektro Ahli Elektrikal 12 Thn 1. Ijazah S1
Nomor : 019/BAN-PT/AK.VI/S1/VIII/2002

Tanggal : 01 Mei 2004


Penerbit : Universitas Muhammadiyah
Lampung
AHLI GEOTEKNIK
1 Basuki Rachmat, ST 22 Mei 1979 S1 Teknik Sipil Ahli Geoteknik 11 Thn Ahli Geoteknik - Muda 1. Ijazah S1

Nomor : No.U 10399/ST.PE


Tanggal : 17 Desember 2007
Penerbit : Universitas Diponegoro
2. SKA
Nomor : 0415258
Tanggal : 26 Oktober 2015
Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi
Tabel H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fas./Peralatan/ Jml Kapasitas Merk dan tipe Thn Kondisi Lokasi Sekarang Bukti Status
Perlengkapan Pembuatan (%) Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Laptop 3 - Acer 2015 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
2 Printer A4 2 Canon, Epson 2015, 2017 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
3 Printer A3 1 Canon 2014 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
4 Meja + Kursi 6 Ligna 2013 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
5 Kendaraan Roda Dua 3 Honda 2013 100% B. Lampung STNK
6 Kendaraan Roda Empat 1 Toyota/Etios Valco 2016 100% B. Lampung STNK
7 Kendaraan Roda Empat 1 Honda/Stream 2006 100% B. Lampung STNK
8 Meteran 1 50 M Krisbow-KW01-656 2014 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
9 Meteran 1 5M FOG – Tape 2015 100% B. Lampung Kwitansi
measure pembelian
10 Theodolite 1 Wild TO /Nokon 2004 100% B. Lampung Kwitansi
NT1 pembelian
11 Waterpass 1 Wild NA 2 2010 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
12 ATK 1 set 2016 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
13 GPS 1 126x128 Garmin GPS 2007 100% B. Lampung Kwitansi
shown 126/128 pembelian
14 Total Station Set 2B 1 Sokkia 2006 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
16 Patok 1 set 2016 100% B. Lampung Kwitansi
pembelian
17 Komputer 1 LG 2014 100% B. Lampung -
18 Peta Lokasi 2016 100% B. Lampung -
19 Komputer 1 Samsung 2013 100% B. Lampung
20 Slump Test Beton 1 2017 100% B. Lampung
21 Hammer Test 1 Krisbow 2017 100% B. Lampung
I. Data Pengalaman Perusahaan Sejenis Selama Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut


NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGALAMAN TAHUN 2018


PENGAWASAN REKAYASA / SIPIL BANGUNAN GEDUNG
1 Pengawasan Pembangunan Halte Pengawasan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 27.900.000 06 Desember 06 Desember
Terminal Shuttle Bus Universitas Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 9701/UN26/LK.03/201 2018 2018
Lampung Struktur Brojonegoro No 1 8 tgl 08 Oktober 2018
Bangunan Bandar Lampung

2 Pengawasan Rehabilitasi Pos Jaga Pengawasan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 4.900.000 02 Desember 02 Desember
Satpam Gerbang Utama Universitas Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 9257/UN26/LK.03/201 2018 2018
Lampung Struktur Brojonegoro No 1 8 tgl 04 Oktober 2018
Bangunan Bandar Lampung

3 Jasa Konsultansi Pengawasan Pengawasan Kab. Sekretariat DPRD Jalan Raya Nomor : 31.748.000 Oktober 2018 Oktober 2018
Rekayasa/ Lampung Kab. Lampung Kotagajah - 027/02/SPK/PWS/Set
Struktur Tengah Tengah Gunung Sugih wan.IV.I/2018 tanggal
Bangunan Telp. (0725) 30 Juli 2018
529945

4 Pengawasan Pembangunan / Pengawasan Provinsi Dinas Cipta Karya Jalan Gatot Nomor: 02/KTR/PW-JK- 93.650.000 29 Oktober 29 Oktober
Peningkatan Infrastruktur Kawasan Rekayasa/ Lampung dan Pengelolaan Subroto No. 50 CK.09/KMPB- 2018 2018
Strategis Struktur Sumber Daya Air Telp (0721) CK/V.03.1/2018
Bangunan 482210 tanggal 17 Mei 2018
dan Add Nomor:
02.ADD/KTR/PW-JK-
Ck.09/KMPB-
CK/V.03.1/2018
tanggal 01 Agustus
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGALAMAN TAHUN 2017


PENGAWASAN REKAYASA/ SIPIL BANGUNAN GEDUNG
5 Pengawasan Pembangunan Retail Pengawasan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 49.840.000 24 Des 2017 24 Des 2017
Pada Area Parkir Terpadu Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 7997/UN26/LK/2017
Universitas Lampung Tahap I Struktur Brojonegoro No 1 tanggal 11 Oktober
Bangunan Bandar Lampung 2017

6 Belanja Konsultan Pengawasan Pengawasan Kota Serang Dinas Pendidikan Jl. Ki. Ajurum No:053/01.SD 45.760.000 29 Des 2017 29 Des 2017
Pembangunan Ruang Kelas Baru Rekayasa/ dan Kebudayaan No.30 Cipocok UNYUR/SPK/JS-KNS
SDN Unyur (6 Ruang Kelas Struktur Kota Serang Jaya, Telp/Fax PWS/2017, tanggal 03
Termasuk Mebeulair) Bangunan (0254) 220613 Juli 2017
Serang - Banten

7 Belanja Konsultan Pengawasan Pengawasan Kota Serang Dinas Pendidikan Jl. Ki. Ajurum No:053/01.RKB 33.797.500 16 Nop 2017 16 Nop 2017
Pembangunan Ruang Kelas Baru Rekayasa/ dan Kebudayaan No.30 Cipocok SD/SPK/JS-KNS
SDN Kepuren Kec. Walantaka, SDN Struktur Kota Serang Jaya, Telp/Fax PWS/2017, tanggal 09
Bankarsari 5 Kec. Cipocok Jaya, Bangunan (0254) 220613 Agustus 2017
SDN Walantaka 2 Kec. Walantaka, Serang - Banten
SDN Tinggar 2 Kec. Curug

8 Belanja Jasa Konsultan Pengawasan Kota Serang Dinas Pendidikan Jl. Ki. Ajurum No:053/02.RKB 18.590.000 22 Nop 2017 22 Nop 2017
Pengawasan Pembangunan Ruang Rekayasa/ dan Kebudayaan No.30 Cipocok SD/SPK/JS-KNS
Kelas Baru SDN (4 Ruang Kelas) Struktur Kota Serang Jaya, Telp/Fax PWS/2017, tanggal 15
Bangunan (0254) 220613 Agustus 2017
Serang - Banten

PENGALAMAN TAHUN 2016


PENGAWASAN REKAYASA/ SIPIL BANGUNAN GEDUNG
9 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Pengawasan Kab. Dinas Bina Marga Jalan Jend. 620/7/SPK/Pgl./SPV/ 49.500.000 23 Des. 2016 23 Des. 2016
Kantor Rekayasa/Strukt Lampung Kabupaten Ahmad Yani No. D.13/X/2016 tanggal
ur Bangunan Tengah Lampung Tengah 70 Bandar Jaya, 25 Oktober 2016
Kabupaten
Lampung Tengah
I. Data Pengalaman Perusahaan Selama Kurun Waktu 4 (Empat) Tahun Terakhir
CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut


NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGALAMAN TAHUN 2018


PENGAWASAN REKAYASA / SIPIL BANGUNAN GEDUNG
1 Pengawasan Pembangunan Halte Pengawasan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 27.900.000 06 Desember 06 Desember
Terminal Shuttle Bus Universitas Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 9701/UN26/LK.03/30 2018 2018
Lampung Struktur Brojonegoro No 1 18 tgl 08 Oktober 2018
Bangunan Bandar Lampung

2 Pengawasan Rehabilitasi Pos Pengawasan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 4.900.000 02 Desember 02 Desember
Jaga Satpam Gerbang Utama Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 9257/UN26/LK.03/30 2018 2018
Universitas Lampung Struktur Brojonegoro No 1 18 tgl 04 Oktober 2018
Bangunan Bandar Lampung

3 Jasa Konsultansi Pengawasan Pengawasan Kab. Sekretariat DPRD Jalan Raya Nomor : 31.748.000 Oktober 2018 Oktober 2018
Rekayasa/ Lampung Kab. Lampung Kotagajah - 027/02/SPK/PWS/Set
Struktur Tengah Tengah Gunung Sugih wan.IV.I/2018 tanggal
Bangunan Telp. (0725) 30 Juli 2018
529945

4 Pengawasan Pembangunan / Pengawasan Provinsi Dinas Cipta Karya Jalan Gatot Nomor: 02/KTR/PW-JK- 93.650.000 29 Oktober 29 Oktober
Peningkatan Infrastruktur Rekayasa/ Lampung dan Pengelolaan Subroto No. 50 CK.09/KMPB- 2018 2018
Kawasan Strategis Struktur Sumber Daya Air Telp (0721) CK/V.03.1/2018
Bangunan 482210 tanggal 17 Mei 2018
dan Add Nomor:
02.ADD/KTR/PW-JK-
Ck.09/KMPB-
CK/V.03.1/2018
tanggal 01 Agustus
2018
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERENCANAAN REKAYASA/ TRANSPORTASI
1 Perencanaan Teknis Jalan Perencanaan Kab. Dinas Pekerjaan Jalan Mustafa Nomor: 07/KTR/PRC- 118.162.000 22 April 2018 22 April 2018
Lingkungan/Desa Wilayah Timur Rekayasa/ Lampung Umum dan Kemal No 21 LINGK/BM.II/DPUPR-
7 Transportasi Selatan Penataan Ruang Kalianda, LS/APBD/2018,
Lampung Selatan tanggal 23 maret 2018

KONSULTANSI SPESIALIS / JASA PEMBUATAN PETA


1 Pembuatan Foto Udara Lokasi Konsultansi Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 92.900.000 Des 2018 Des 2018
Kampus II Universitas Lampung Spesialis / Jasa Lampung Lampung Sumantri 10.214/UN26/LK.03/2
Pembuatan Peta Brojonegoro No 1 018 tgl 24 Oktober
Bandar Lampung 2018

2 Pembuatan Foto Udara Kampus Konsultansi Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 34.800.000 Des 2018 Des 2018
PGSD Metro Universitas Spesialis / Jasa Lampung Lampung Sumantri 10.558/UN26/LK.03/2
Lampung Pembuatan Peta Brojonegoro No 1 018 tgl 01 Nopember
Bandar Lampung 2018

NON KONSTRUKSI/JASA STUDI DAN BANTUAN TEKNIS


1 Penyusunan Kajian Kelayakan Jasa Studi, Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 45.500.000 Des 2018 Des 2018
Rusunawa PGSD Metro pada Penelitian, dan Lampung Lampung Sumantri 10.983/UN26/LK.03/2
Universitas Lampung Bantuan Teknis Brojonegoro No 1 018 tanggal 15 Oktober
Bandar Lampung 2018

2 Penyusunan Standar Pedoman Jasa Studi, Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 44.270.000 Des 2018 Des 2018
Ruang di Lingkungan Universitas Penelitian, dan Lampung Lampung Sumantri 9,926/UN26/LK.03/20
Lampung Bantuan Teknis Brojonegoro No 1 18 tanggal 15 Oktober
Bandar Lampung 2018
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGALAMAN TAHUN 2017


PERENCANAAN REKAYASA/ TRANSPORTASI
1 Perencanaan Teknis Perencanaan Kab. Dinas Bina Marga Jalan Jend. 620/84.P/KTR.DED.SS 74.430.000 15 Des. 2017 15 Des. 2017
Pembangunan Drainase dan Rekayasa/ Lampung Kabupaten Ahmad Yani No. /D/a/VI.03/2017
Bangunan Pelengkap Lainnya Transportasi Tengah Lampung Tengah 70 Bandar Jaya, Tanggal 1 Nopember
Wilayah Timur I Kabupaten 2017
Lampung Tengah

2 Perencanaan Teknis Perencanaan Kab. Dinas Pekerjaan Jalan Mustafa 07/KTR/ORC- 148.280.000 25 Okt. 2017 25 Okt. 2017
Pembangunan Jalan dan Rekayasa/ Lampung Umum dan Kemal No 21 Tkns.Wil.Brt.BM.1/APB
Peningkatan Jalan Lingkungan Transportasi Selatan Penataan Ruang Kalianda, D/DPUPR/LS/2017
Barat 8 Lampung Selatan tanggal 22 September
2017
3 Perencanaan Pembangunan Perencanaan Kab. Dinas Pekerjaan Jalan Soekarno 602/58/KONT/PRC.PE 119.251.000 18 Nop. 2017 18 Nop. 2017
Jalan II Rekayasa/ Lampung Umum dan Hatta No 74 MB/15-LU/IX/2017
Transportasi Utara Penataan Ruang Kotabumi, tanggal 18 September
Kab. Lampung Lampung Utara 2017
Utara

4 Perencanaan Umum Jalan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Jalan Mustafa Nomor : 486.882.000 22 Des.2017 22 Des.2017
Kabupaten Rekayasa/ Lampung Umum dan Kemal No 21 12/KTR/KONSULT-
Transportasi Selatan Penataan Ruang Kalianda, BP/DPUPR.LS/APBD/2
Kab. Lampung Lampung Selatan 017 Tanggal 23 Nov.
Selatan 2017

5 Perencanaan Simplified Jalan Perencanaan Kec. Ciputat, Dinas Pekerjaan Jl. Kompas 65 No:624/PRCJLK/004/ 48.950.000 14 Sept 2017 14 Sept 2017
Lingkungan Kelurahan Sawah Rekayasa/ Kota Umum Kota Kembang 33 DPU_UPTII/VII/2017,
Baru Kecamatan Ciputat Transportasi Tangerang Tangerang Selatan RT/RW.002/08 tanggal 17 Juli 2017
TA.2017 Selatan Kecamatan
Ciputat Kota
Tangerang Selatan
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENGAWASAN REKAYASA/ TRANSPORTASI
6 Belanja Jasa Konsultan Pengawasan Kota Metro Dinas Perumahan Jalan A.H. 01.58/SPK/LH.PGWS/ 25.190.000 15 Des. 2017 15 Des. 2017
Pengawasan Pembuatan Lampu Rekayasa dan Kawasan Nasution No 44 PKP/2017 tanggal 01
Hias, Konfigurasi dan Lampu Permukiman Kota Metro Nopember 2017
Selang Metro

7 Belanja Jasa Konsultan Pengawasan Kota Metro Dinas Perumahan Jalan A.H. 01.07/SPK/PENGWS.L 30.335.000 13 Des. 2017 13 Des. 2017
Pengawasan Pemasangan PJU Rekayasa dan Kawasan Nasution No 44 ED/PKP/2017 tanggal
LED Tersebar Permukiman Kota Metro 15 September 2017
Metro

PERENCANAAN REKAYASA/ SIPIL BANGUNAN GEDUNG


8 Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Kab. Dinas Perhubungan Jalan Raden Intan 05/KTR/KNSLT- 4.400.000 20 Juni 2017 20 Juni 2017
Perencanaan Pengadaan Pagar Rekayasa/ Lampung Kab. Lampung II No 01 Kalianda, PRCN/PL/DISHUB/AP
Pengaman Jalan Struktur Selatan Selatan Lampung Selatan BD/2017 tanggal 06
Bangunan Juni 2017

9 Pra Desain Gedung Teknik Perencanaan Universitas Universitas Jalan Prof. 1132.UN26.15/PL/201 49.665.000 10-Mei-17 10 Mei 2017
Geofisika Universitas Lampung Rekayasa/Strukt Lampung Lampung Sumantri 7 tanggal 27 Maret
ur Bangunan Brojonegoro No 1 2017
Bandar Lampung

10 Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Kab. Dinas Perhubungan Jalan Raden Intan 03/KTR/KONSLT- 3.500.000 20 Juni 2017 20 Juni 2017
Perencanaan Pembangunan Rekayasa/ Lampung Kab. Lampung II No 01 Kalianda, PRCN/PL/DISHUb/AP
Halte Bus Struktur Selatan Selatan Lampung Selatan BD/2017 tanggal 06
Bangunan Juni 2017

11 Perencanaan Rehabilitasi Kantor Perencanaan Kab. Dinas Perumahan Jl Ahmad Yani No 600/IV/4332237/KON 54.940.000 15 Des. 2017 15 Des. 2017
Rapemda (Radio Pemerintah Rekayasa/ Lampung Rakyat dan 70 Bandar Jaya, TRAK/D.b.VI.05/2017
Daerah) Struktur Tengah Kawasan Lampung Tengah tanggal 01 Nopember
Bangunan Permukiman Kab. 2017
Lampung Tengah

12 Perencanaan Rehabilitasi Masjid Perencanaan Kab. Dinas Perumahan Jl Ahmad Yani No 600/IV/4336237/KON 71.860.000 15 Des. 2017 15 Des. 2017
Komering Putih Rekayasa/ Lampung Rakyat dan 70 Bandar Jaya, TRAK/D.b.VI.05/2017
Struktur Tengah Kawasan Lampung Tengah tanggal 01 Nopember
Bangunan Permukiman Kab. 2017
Lampung Tengah
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13 Perencanaan Pembangunan Perencanaan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 49.525.000 05 Juli 2017 05 Juli 2017
Foodcourt Pada Universitas Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 3902/UN26/LK/2017
Lampung (Tahap I) Struktur Brojonegoro No 1 tanggal 22 Mei 2017
Bangunan Bandar Lampung

PENGAWASAN REKAYASA/ SIPIL BANGUNAN GEDUNG


14 Pengawasan Pembangunan Pengawasan Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 49.840.000 24 Des 2017 24 Des 2017
Retail Pada Area Parkir Terpadu Rekayasa/ Lampung Lampung Sumantri 7997/UN26/LK/2017
Universitas Lampung Tahap I Struktur Brojonegoro No 1 tanggal 11 Oktober
Bangunan Bandar Lampung 2017

15 Belanja Konsultan Pengawasan Pengawasan Kota Serang Dinas Pendidikan Jl. Ki. Ajurum No:053/01.SD 45.760.000 29 Des 2017 29 Des 2017
Pembangunan Ruang Kelas Baru Rekayasa/ dan Kebudayaan No.30 Cipocok UNYUR/SPK/JS-KNS
SDN Unyur (6 Ruang Kelas Struktur Kota Serang Jaya, Telp/Fax PWS/2017, tanggal 03
Termasuk Mebeulair) Bangunan (0254) 220613 Juli 2017
Serang - Banten

16 Belanja Konsultan Pengawasan Pengawasan Kota Serang Dinas Pendidikan Jl. Ki. Ajurum No:053/01.RKB 33.797.500 16 Nop 2017 16 Nop 2017
Pembangunan Ruang Kelas Baru Rekayasa/ dan Kebudayaan No.30 Cipocok SD/SPK/JS-KNS
SDN Kepuren Kec. Walantaka, Struktur Kota Serang Jaya, Telp/Fax PWS/2017, tanggal 09
SDN Bankarsari 5 Kec. Cipocok Bangunan (0254) 220613 Agustus 2017
Jaya, SDN Walantaka 2 Kec. Serang - Banten
Walantaka, SDN Tinggar 2 Kec.
17 Belanja Jasa Konsultan Pengawasan Kota Serang Dinas Pendidikan Jl. Ki. Ajurum No:053/02.RKB 18.590.000 22 Nop 2017 22 Nop 2017
Pengawasan Pembangunan Rekayasa/ dan Kebudayaan No.30 Cipocok SD/SPK/JS-KNS
Ruang Kelas Baru SDN (4 Ruang Struktur Kota Serang Jaya, Telp/Fax PWS/2017, tanggal 15
Kelas) Bangunan (0254) 220613 Agustus 2017
Serang - Banten

PERENCANAAN PENATAAN RUANG/ JASA PERENCANAAN WILAYAH


18 Penyusunan Rencana Jasa Prov. Dinas Perumahan, Jl Gatot Subroto 04/KTR/PB-JK- 49.541.000 28 April 2017 28 April 2017
Pengembangan Kawasan Perencanaan Lampung Kawasan No 50 Garuntang, PL.34/KPTB2GL/V.04/
Kemiling Wilayah Permukiman dan Bandar Lampung 2017 tanggal '30 Maret
Pengelolaan Sumber 2017
Daya Air

19 Kajian Pengembangan Rusun Jasa Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 49.500.000 13 Des 2017 13 Des 2017
Mahasiswa Universitas Lampung Perencanaan Lampung Lampung Sumantri 8681/UN26/LK/2017
Wilayah Brojonegoro No 1 tanggal 30 Oktober
Bandar Lampung 2017
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NON KONSTRUKSI/JASA STUDI DAN BANTUAN TEKNIS
20 Kajian Pemetaan dan Pendataan Jasa Studi, Kab. BAPPEDA Kab. Kompleks Pemda 02/PPK/GENDER/22/ 144.100.000 09 Sep. 2017 09 Sep. 2017
Masyarakat terhadap Gender Penelitian, dan Lampung Lampung Timur Kab. Lampung SK/2017 tanggal 06
dan Anak Bantuan Teknis Timur Timur Juli 2017

21 Analisis Dampak Lalu Lintas Jasa Studi, Kec. Natar, PT. Alisan Catur Jalan Raya 02/6/17/KONTRAK/A 150.000.000 31 Juli 2017 31 Juli 2017
Kegiatan Gudang Bahan Penelitian, dan Kab. Adhirajasa Hajimena 88A CA/2017 tanggal 02
Bangunan PT. Alisan Catur Bantuan Teknis Lampung Natar, Lampung Juni 2017
Adhirajasa Selatan Selatan

22 Studi Kelayakan Pembangunan Jasa Studi, Kota Bandar Dinas Pekerjaan Jalan Pulau Nomor: 602.2/02/KTR- 199.045.000 21 Des 2017 21 Des 2017
Fly Over Jalan Kapten Abdul Penelitian, dan Lampung Umum Kota Bandar Sebesi No.68 SS/SS.21.PR/III.03/
Haq - Jalan H. Komaruddin Bantuan Teknis Lampung Telp.(0721) APBDP/2017, tanggal
7620300 31 Oktober 2017

23 Studi Kelayakan Pembangunan Jasa Studi, Kota Bandar Dinas Pekerjaan Jalan Pulau Nomor: 602.2/02/KTR- 199.045.000 21 Des 2017 21 Des 2017
Fly Over Jalan Untung Suropati - Penelitian, dan Lampung Umum Kota Bandar Sebesi No.68 SS/SS.22.PR/III.03/
Jalan R.A Basyid Bantuan Teknis Lampung Telp.(0721) APBDP/2017, tanggal
7620300 31 Oktober 2017

24 Evaluasi Teknis Struktur Tanah Jasa Studi, Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 49.840.000 13 Des 2017 13 Des 2017
Bangunan Rumah Sakit Penelitian, dan Lampung Lampung Sumantri 8671/UN26/LK/2017
Pendidikan Universitas Lampung Bantuan Teknis Brojonegoro No 1 tanggal 30 Oktober
Bandar Lampung 2017

25 Penyusunan Basic Price Pada Jasa Studi, Kota Bandar Universitas Jalan Prof. Nomor: 49.500.000 25 Nop 2017 25 Nop 2017
Universitas Lampung Penelitian, dan Lampung Lampung Sumantri 8662/UN26/LK/2017
Bantuan Teknis Brojonegoro No 1 tanggal 27 Oktober
Bandar Lampung 2017

26 Penyusunan Rancangan Jasa Studi, Kabupaten Dinas Pekerjaan Komplek No: 650/02/SPK/SEK- 34.325.000 12 Des.2017 12 Des.2017
Peraturan Bupati Tentang Garis Penelitian, dan Pringsewu Umum dan Perkantoran PRC.PL.RP.P-
Sempadan Bantuan Teknis Perumahan Rakya Pemerintah 01/PPK/D.03/2017,
Kabupaten Kabupaten tanggal 201 Oktober
Pringsewu Pringsewu, 2017
Pringsewu 35373
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENGAWASAN REKAYASA/ TEKNIK SIPIL KEAIRAN
27 Pengawasan Pembangunan Pengawasan Prov. Dinas Perumahan, Jl Gatot Subroto 08/KTR/PW-SS- 118.805.000 09 Okt. 2017 09 Okt. 2017
Embung dan Bangunan Rekayasa/ Lampung Kawasan No 50 Garuntang, AR.08/KMPB-
Penampung Air Lainnya Lokasi I Struktur Permukiman dan Bandar Lampung AIR/V.04/2017 tanggal
Bangunan Pengelolaan Sumber 12 Juli 2017
Daya Air Provinsi
Lampung

28 Pengawasan Pembangunan Pengawasan Kota Dinas Pekerjaan Jl Raya Puspitek 027.1/PWS/146- 41.855.000 08 Des 2017 08 Des 2017
Saluran Pembuang Kecamatan Rekayasa Tangerang Umum Kota Serpong No 1 Kav SPK/DPU/XI/2017
Pondok Aren dan Kelurahan Selatan Tangerang Selatan 51B Setu, Kota tanggal 09 November
Pondok Ranji (APBD Perubahan) Tangerang Selatan 2017

29 Pengawasan Pembangunan Pengawasan Kota Dinas Pekerjaan Jl Raya Puspitek 027.1/PWS/145- 41.855.000 08 Des 2017 08 Des 2017
Saluran Pembuang Kecamatan Rekayasa Tangerang Umum Kota Serpong No 1 Kav SPK/DPU/XI/2017
Ciputat Timur (APBD Selatan Tangerang Selatan 51B Setu, Kota tanggal 09 November
Perubahan) Tangerang Selatan 2017

30 Pengawasan Pembangunan Pengawasan Kota Dinas Pekerjaan Jl Raya Puspitek 027.1/PWS/144- 41.855.000 08 Des 2017 08 Des 2017
Saluran Pembuang Kelurahan Rekayasa Tangerang Umum Kota Serpong No 1 Kav SPK/DPU/XI/2017
Cempaka Putih (APBD Selatan Tangerang Selatan 51B Setu, Kota tanggal 09 November
Perubahan) Tangerang Selatan 2017
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGALAMAN TAHUN 2016


PERENCANAAN REKAYASA/ TRANSPORTASI
1 Perencanaan Peningkatan Jalan Perencanaan Kab. Way Dinas Pekerjaan Komplek 046/KTR/LEL.PRC/AP 198.000.000 21 Des. 2016 21 Des. 2016
Karang Umpu - Panca Negeri Rekayasa/ Kanan Umum Kab. Way Perkantoran BDP/DPU-WK/2016
(Lanjutan) Transportasi Kanan Ramik Raom Km. tanggal 22 Nopember
02, Blambangan 2016
Umpu

PENGAWASAN REKAYASA/ TRANSPORTASI


2 Jasa Konsultansi Pengawasan Pengawasan Kab. Dinas Perhubungan Jalan Raya Kota 800/045/SPV- 19.468.000 16 Juni 2016 16 Juni 2016
(Keg- Peningkatan Keselamatan Rekayasa/ Tanggamus Kab. Tanggamus Agung, Kab. PL.SPK/2016, tanggal
Transportasi Darat) Transportasi Tanggamus 04 April 2016

3 Jasa Konsultansi Pengawasan Pengawasan Kota Metro Dinas PU dan Jl. ZA. Pagar Alam 02.16-PL.WAS/SPK- 49.500.000 17 Okt. 2016 17 Okt. 2016
Peningkatan Jalan Ruas Jl. Rekayasa/ Perumahan Kota No.46 - Metro PJL/DPUP-
Walet Kel. Purwosari Kec. Metro Transportasi Metro BMD.1/2016, tanggal
Utara 20 Juli 2016

4 Jasa Konsultansi Pengawasan Pengawasan Kota Metro Dinas PU dan Jl. ZA. Pagar Alam 02.23-PL.WAS/SPK- 39.820.000 17 Okt. 2016 17 Okt. 2016
Perkerasan Halaman Polres Kota Rekayasa/ Perumahan Kota No.46 - Metro PJL/DPUP-
Metro Transportasi Metro BMD.1/2016, tanggal
20 Juli 2016

5 Belanja Jasa Konsultan Pengawasan Kab. Dinas Komplek 027/14.002/SP/D.17/ 80.050.000 15 Des. 2016 15 Des. 2016
Pengawas Pengadaan dan Rekayasa/ Lampung Pertambangan dan Perkantoran X/2016 Tanggal 17
Pemasangan Lampu Penerangan Transportasi Tengah Energi Kabupaten Pemda Lampung Okt. 2016
Jalan Umum 2016 (Tahap 2) Lampung Tengah Tengah Jl. Hi.
Muchtar Gunung
Sugih

6 Pengawasan Teknis Peningkatan Pengawasan Kab. Dinas Bina Marga Jalan Jend. 620/6/SPK/Pgl./SPV/ 48.900.000 15 Des. 2016 15 Des. 2016
Jalan Kota Rekayasa/Trans Lampung Kabupaten Ahmad Yani No. D.13/X/2016
portasi Tengah Lampung Tengah 70 Bandar Jaya,
Kabupaten
Lampung Tengah
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERENCANAAN REKAYASA/ SIPIL BANGUNAN GEDUNG
7 Perencanaan Ruang Arsip Lantai Perencanaan Bandar Jaya Bank Lampung Jl. Proklamator 01./PKS/KC.BDJ- 7.196.000 19 Okt. 2016 19 Okt. 2016
Tiga Bank Lampung Kantor Rekayasa/ Kab. Kantor Cabang No. 134 Bandar 1/IX/2016 tanggal 27
Cabang Bandar Jaya Struktur Lampung Bandar Jaya Jaya, Lampung Sept. 2016
Bangunan Tengah Tengah

PENGAWASAN REKAYASA/ SIPIL BANGUNAN GEDUNG


8 Pengawasan Pemeliharaan Pengawasan Kab. Dinas Bina Marga Jalan Jend. 620/7/SPK/Pgl./SPV/ 49.500.000 23 Des. 2016 23 Des. 2016
Gedung Kantor Rekayasa/Strukt Lampung Kabupaten Ahmad Yani No. D.13/X/2016 tanggal
ur Bangunan Tengah Lampung Tengah 70 Bandar Jaya, 25 Oktober 2016
Kabupaten
Lampung Tengah
PERENCANAAN REKAYASA/ TEKNIK SIPIL KEAIRAN
9 Studi Kelayakan (FS) Terminal Perencanaan Desa PT. GUNUNG TAPA Ruko Taman 30/9/01/KONTRAK/G 20.000.000 04 Okt. 2016 04 Okt. 2016
Khusus PT. GUNUNG TAPA Rekayasa/Sipil Gunung SEJAHTERA Surya III Blok KI TS/2016 tanggal 04
SEJAHTERA Keairan Tapa Udik, No.4 Kel. Sept. 2016
Kec. Ged. Pegadungan Kec.
Meneng, Kalideres, Jakarta
Kab. Tulang Barat
Bawang

TELEMATIKA
10 Program Peningkatan Perencanaan Kab. Dinas Pekerjaan Jalan Mustafa PL.07/SPK/PL-SEK/PU- 48.770.000 Des. 2016 Des. 2016
Perencanaan, Monitoring dan Rekayasa Lampung Umum Kab. Kemal No 21 APBD/LS/2016
Evaluasi Kegiatan Penyusunan Selatan Lampung Selatan Kalianda,
Database dan Monitoring Lampung Selatan
Pembangunan Infrastruktur
Bidang Pekerjaan Penyusunan
SPM Bidang Pengairan dan Tata
Ruang TA 2016
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas / PPK Kontrak Progres terakhir Rencana


Sub Bidang
NO Bidang Pekerjaan Lokasi Kontrak Prestasi Tgl. Kontrak
Pekerjaan Nama Alamat Nomor/ Tanggal Nilai (Rp)
(rencana %) Kerja (%) Berakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL

i
CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN
LAPORAN LABA RUGI
Per.31 Desember 2018

KETERANGAN TAHUN 2018

I Pendapatan Rp 217.430.673

Total Pendapatan Rp 217.430.673

II. BIAYA OPERATIONAL


Biaya Pemasaran Rp 25.500.000
Biaya Administrasi & Umum Rp 148.444.538
Jumlah Biaya Operational Rp (173.944.538)

LABA USAHA Rp 43.486.135

III PENDAPATAN & BIAYA DILUAR USAHA


a. Pendapatan Diluar Usaha Rp -
b. Biaya Diluar Usaha Rp -
c. Jumlah Pendapatan (Biaya) Diluar Usaha Rp -

IV LABA BERSIH SEBELUM PAJAK Rp 43.486.135

Bandar Lampung, 31 Desember 2018


CV. Dwipantara Mega Konsultan

Ria Oktaviani Sinia, ST


Direktris
CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN
NERACA
Per.31 Desember 2018
AKTIVA TAHUN 2018 PASIVA TAHUN 2018

Aktiva Lancar Kewajiban Lancar

Kas & Bank Rp 386.000.000 Hutang Usaha Rp 212.000.000


Piutang Rp 110.000.000 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp 182.797.297
Uang Muka Rp 93.200.000
Pekerjaan Dalam Proses Rp 109.447.707
Jumlah Aktiva Lancar Rp 698.647.707 Jumlah Kewajiban Lancar Rp 394.797.297

Aktiva Tetap Ekuitas

Peralatan Proyek Rp 158.000.000 Modal Rp 1.094.850.410


Kendaraan Rp 170.000.000
Inventaris Kantor Rp 498.000.000
Akumulasi Penyusutan Rp (35.000.000)

Jumlah Aktiva Tetap & Lain - Lain Rp 791.000.000 Jumlah Ekuitas Rp 1.094.850.410

TOTAL AKTIVA Rp 1.489.647.707 TOTAL PASIVA Rp 1.489.647.707

Bandar Lampung, 31 Desember 2018


CV. Dwipantara Mega Konsultan

Ria Oktaviani Sinia, ST


Direktris
TABEL L. SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

SISA KEMAMPUAN NYATA


CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

1 Faktor Likuiditas (fl) (Perusahaan Kecil) : 0,30

2 Faktor Perputaran Modal (fp) (Perusahaan Kecil) : 5,00

3 Kekayaan Bersih (KB) : 1.489.647.707,16

4 Modal Kerja (MK) : 446.894.312,15

5 Kemampuan Nyata (KN) : 2.234.471.560,74

6 Total Nilai Paket Yang Sedang Dikerjakan : 0,00

7 Sisa Kemampuan Nyata (SKN) : 2.234.471.560,74

Bandar Lampung, 31 Desember 2018


CV. Dwipantara Mega Konsultan

Ria Oktaviani Sinia, ST


Direktris
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar danada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Bandar Lampung, 11 Mei 2019


CV. DWIPANTARA MEGA KONSULTAN

RIA OKTAVIANI SINIA, ST., MT


Direktris
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
KEEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN P TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
Jala
alan Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Ban
andar Lampung 35145
Teleponn (0721) 70160, 702673, 702971, 703475, 701
01252, Fax (0721) 702767
www.unila.ac.id

BERITA ACARA
A SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 8008/UN26/LK/2017

Pada hari ini Jum’at, tanggal Dua puluh dua bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tejo Utoyo,


toyo, S.K
S.Kom.
Jabatan : Pejabatt Pembuat
Pembua Komitmen Universitas Lampung
Alamat : Jalan Prof. Soe
Soemantri Brojonegoro No 1 Bandar Lampung
mpung
selanjutnya disebut sebagai Pejabat
Peja Pembuat Komitmen;

Nama : Ria Oktaviani


taviani Sinia,
Sin ST
Jabatan : Direkturr CV. DWIPANTARA
DW MEGA KONSULTAN
NPWP : 03.309.461.6--323.000
Alamat : Jl. Pisces
es No. 08 Perumahan Rajabasa Indah – Rajabasa,
basa, Bandar
Ban Lampung
selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Peny Barang/Jasa;

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor 7997/UN26/LK/2017 tanggal


tangg 11 Oktober 2017
untuk pekerjaan Pengawasan
ngawasan Pembangunan Retail pada a Area Parkir Terpadu
Universitas Lampung g Tahap I antara Pejabat Pembuat Komitmen Universitas
Univer Lampung dan
CV Dwipantara Mega Konsultan,
onsultan, Pihak Pertama telah melaksanakan pemeriks
pemeriksaan dan penelitian
barang yang dikirimkan oleh Pihak
Piha Kedua dengan kesimpulan sebagaiai berikut
berikut:

a. Pekerjaan telah selesai 10


100% disertai dengan dokumen-dokumen
umen lain
lainnya.

b. Pekerjaan telah sesuai de


dengan apa yang tertuang dalam SPK.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


imana me
mestinya.

CV. DWIPANTARA
TARA ME
MEGA KONSULTAN

Ria Oktaviani Sinia, ST


Direkt
Direktris
(n
Fl
o
N; R
Fl: tr!
J.:
tna
]n: E]
d
.N I

6: hi
ll: r'.B
tsJ Fi
(n;
cf: i!i t:
sf: Dtt i
,rl
4
.q tr
F{: slO F{
]n: A}: ,d En F{

N:
o' rci DN iE e{

€i .5H
a.q
NI
6

K
n
t
f sii tR
tP
tr
l-{
n
tn
F{
rfl
*Ei 9D
I€
NI

' tri trl


TTJ A
ol
tn
E
fi
;: ii .P
I
)t 8{, rn
tn
a{
B :+
!
::
cni
Y!.
)*a
lto)+t
I F{
I
E ER r&I
€: i kl Frr
rJ Gi g €t: i
bo n+r R,
b }{ Fr: :
lr ol
EH t{ rli d -ri
I
: cl
.Ft l.a k,
d s l::
t{H
E
9
-b trL rli=
=: -,
ii
F'|.-
H
He 3
Et
s.,
L EP
!3r !l
Gi
Ri €
iu\*
sj :nLa
:q!
H|a
.T
-
A
!E
aa

H F,F

B
-t1
Gh
CTr
.:. i-tR
'FE
s
H
E.q
rLs rl
d
AF.
ra
X)H '-
I

.14
E
rR F,
d\lT .lc t
t{
ii.
IP
A !tr.E ,ia
6 ffi'E
-[l GI .&B
Ffl o)r{
t:.
A
H
t+r
rP715 E
Dn
--t -tr-
Jeld E $€5
Ag Gl
Jd
EA
}{-
R tRH
d
ol tr
ol C qHr
(Et,''
i!lrP
,tL
I
€ rRs
trEn
}.
!t
H
l-r irf
i!tn
rL
:. Ei
trnE
t:a
o)
+{
1..
.E€
!i
=i _E
r-E

SR
:.rl
:
i,/'-rr'
tP
E
IF
q€
IB
Ea
.4.4
,d,
q, a
E
6)
H H|'.
!El 558
.11
rF
Its
6rR
tr
lL tr
E
R, N
H Gru :ti CTi. L iE
:!a
€E
*, iEt
;K E
=rHE H .ll*
FIE.\B
TP

). o)
A'x
'J,s
fvl
11
tn
tn
EI
\qAr.
EHH, xts O',4 te
\S
E Hg
inH-
:Eia
{€
lr r.

SX',61 -e
A
H
'$N
6)E
F{r I Hg
al. .5r rll
tr
ul
E s€,
B1
Y./ n trl
:rPal
: .S .ri
:ta
::YE
:)':l
r.a
E*:;
ER'r A
IE-
t_U
Vx d
H" l"?1
I

:c)i H li rz
EBD
t.Y

Ftri3
9e r% k^
9€
.3:i
-;!rE
F- ).
g

Lt
ES
ntH H R
ri

-: A .r( -gs R