RSPAD GATOT SOEBROTO PUSKESAD

SEKRETARIAD

DATA ISIAN PRIBADI '

PEMBUATAN TANDA PENGENAL RSPAD GATOT SOEBROTO
l

Momor : DIP / / PAM //

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya pemohon pembuatan kartu

tanda pengenal :

Nama : Binsar edison haryanto simatupang

Janis Kelamin : Laki-laki
Tampat / Tanggal Lahir : bogor 11 maret 1994
Agama : Protestan
Nomor NIm Mhs / Pelajar : 20170305001
PPDS/Coass/Mahasiswa : Mahasiswa
Fakultas / Akademl : Profesi Ners
Kewarganegaraan : indonesia
Untuk keluar / Masuk : RSPAD Gatot Soebroto
Barlaku s.d Tanggal :
Maksud Keperluan :
Nomor HP / Telp : 085890023339

2. Demikian permohonan pembuatan tanda pengenal saya, atas bantuannya

Diucapkan terima kasih.

Jakarta,
Pemohon

Catatan :
- Diisi dengan huruf cetak/ balok

- Pas Photo 2 (dua) lembar :

- PPDS uk. 4x6 background hijau, pakai snely lengan panjang.

- Coass uk. 2x3 background hijau, pakai snely lengan pendek.

- Mahasiswa 2x3 background hijau, pakai almamater