LEMBARAN DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013 NOMOR 10 SERI C TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN LOMBOK UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK UTARA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Lombok Utara dituntut mampu
memberikan pelayanan kesehatan prima sejalan
dengan harapan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan dengan mudah, cepat, tepat
dalam suasana yang nyaman sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dewasa ini;
b. bahwa dengan bertambahnya jenis pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten
Lombok Utara, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Tarif Retribusi Jasa Pelayanan
Kesehatan;
c. bahwa sesuai dengan pasal 156 ayat (1) Undang-
Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah
ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten
Lombok Utara.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437); sebagamana telah diubah
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
 3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Provinsi
Nusa Tenggara Barat ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor
10 Tahun 2010 tentang Urusan Pemerintahan Yang
Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah
Kabupaten lombok Utara (Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Utara Tahun 2010 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok
Utara Nomor 10);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

dan
BUPATI LOMBOK UTARA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN

KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
LOMBOK UTARA
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan;

1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Bupati adalah Bupati Lombok Utara.
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.
6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan
daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang
khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau Badan.
7. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan
jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi,
penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan
peningkatan status kesehatan.
8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan
oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan
lainnya tanpa menginap di rumah sakit.
10. Pelayanan Rawat Jalan eksekutif adalah pelayanan rawat jalan di klinik
khusus, waktu khusus dan ditangani oleh dokter yang khusus
berdasarkan pilihan pasien sepanjang dokter tersebut sedang bertugas.
11. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko
kematian atau cacat.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan
lainnya dengan menginap di rumah sakit.
13. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur lebih dari 12 (dua belas)
jam tapi kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
14. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
kesehatan lainnya maksimal 12 (dua belas) jam.
15. Pelayanan Rawat Khusus adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan
lainnya karena pertimbangan medis memerlukan ruang perawatan
khusus.
16. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi,
pengobatan dan rehabilitasi medik pasca rawat inap.
17. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien
yang menggunakan pembiusan umum, local atau tanpa pembiusan.
18. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang diberikan kepada
pasien tanpa pembedahan untuk menegakkan diagnosis atau pengobatan.
19. Tindakan Medik Terapi adalah tindakan terapi yang diberikan kepada
pasien untuk kepentingan pengobatan.
20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada
seseorang di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan
pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, laundri dan atau
pelayan penunjang non medik lainnya.
22. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus adalah pelayanan
yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, psikiatri
dan konsultasi khusus lainnya.
23. Pelayanan Medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan
dengan kepentingan penegakan hukum dan atau status kesehatan
seseorang.
24. Pemulasaraaan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan
jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan
pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.
25. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien.
26. Jasa sarana/prasarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit
atas pemakaian sarana/prasarana, fasilitas dan bahan.
27. Bahan adalah makanan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan
bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, observasi, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau
tanpa makan di rumah sakit.
29. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia
di ruang rawat inap.
30. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara
lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau
pihak yang berkepentingan.
31. Visum Et Repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat dokter
berdasarkan sumpah pada saat menerima jabatan dokter dan mempunyai
daya bukti yang sah dipengadilan.
32. Rujukan Swasta adalah pasien yang dikirim oleh perusahaan swasta,
rumah bersalin, praktik dokter swasta dan balai pengobatan swasta
lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, baik rawat jalan, rawat
inap maupun penunjang diagnosis.
33. Orang Tidak Mampu adalah mereka yang tidak dapat membayar tarif
perawatan atau pengobatan.
34. Peserta Askes (Asuransi Kesehatan) adalah orang yang telah mendapat
Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan oleh PT. Askes (Persero).
35. Urun biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian tarif pelayanan
kesehatan kepada peserta askes sosial dan atau anggota keluarganya.
36. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk
melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan kesehatan tertentu yang
terdiri dari biaya langsung maupun biaya tidak langsung.
37. Cost Handling adalah biaya penyimpanan dan pengelolaan.
38. Cito adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan
segera atas pertimbangan medis yang tidak dapat ditunda dan harus
didahulukan.
39. PT. Askes (Persero) adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan
jaminan pemeliharaan kesehatan.
40. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai
Negeri Sipil, Pensiunan TNI/ Polri, Veteran yang keanggotaannya
dibuktikan dengan kartu tanda peserta.
41. Pasien Penyakit Wabah adalah orang yang menderita penyakit yang
berdasarkan UU Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
42. Penjamin adalah pihak ketiga baik perorangan atau badan hukum sebagai
penanggung tarif pelayanan kesehatan dan atau non kesehatan dari
seseorang yang menjadi tanggungannya.
43. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi
daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
44. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
45. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang
yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan atas
Jasa pelayanan Kesehatan di RSUD.
46. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
dan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi.
47. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat
disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi
untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar
penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut
perundang- undangan retribusi Daerah.
48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD
adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang
terutang.
49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang
selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT, adalah keputusan yang
menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Wajib Bayar, yang selanjutnya dapat
disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah.
kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar
daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.
51. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD,
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi
administrasi berupa bunga dan atau denda.
52. Surat Pernyataan Keberatan adalah surat atas keberatan terhadap SKRD,
SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.
53. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari mengumpulkan
dan mengolah data dan atau keterangan lainnya, dalam rangka
pengawasan kepada pemenuhan kewajiban terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
54. Penyidik adalah Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia atau Pejabat
Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh Undang-
Undang untuk melaksanakan Penyidikan.
55. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik dalam hal dan menurut
cara yang diatur dalam Undang-Undang untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat keterangan tindak
pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya;

BAB II
NAMA, OBJEK, SUBJEK, GOLONGAN DAN TARIF
RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah

dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.
 Pasal 3

(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, meliputi :

a. rawat jalan;
b. rawat darurat;
c. rawat inap;
d. rawat khusus;
e. rawat siang (day care);
f. rawat sehari (one day care);
g. rawat rumah (home care).
(2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. pelayanan medik;
b. pelayanan penunjang medik;
c. pelayanan persalinan;
d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;
e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;
f. pelayanan medico legal;
g. pelayanan general check-up;
h. pemulasaraan jenazah;
i.pelayanan penunjang non medik;
(3) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak
swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan dari RSUD.
(2) Subjek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan Wajib
Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi.

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Pasal 6

(1) Struktur tarif pelayanan kesehatan di RSUD menggunakan tarif progresif

sesuai dengan kelas perawatan.
(2) Struktur dan besaran retribusi pelayanan kesehatan di RSUD tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.

Pasal 7

(1) Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dengan Peraturan Bupati.
 BAB III
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 8

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pelayanan, jenis

pelayanan kesehatan, fasilitas pelayanan dan pemakaian fasilitas kesehatan
dalam jangka waktu tertentu, serta sarana dan prasarana yang digunakan
dalam pemberian layanan.

BAB IV
KEBIJAKSANAAN TARIF

Pasal 9

(1) Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif
retribusi dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang
bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas
pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain meliputi biaya jasa
medik, biaya penyediaan obat-obatan dan biaya penyediaan sarana dan
prasarana tempat pelayanan.

BAB V
JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI

Pasal 10

(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusi meliputi:

a. rawat jalan;
b. rawat darurat;
c. rawat inap;
d. rawat khusus;
e. rawat siang (day care);
f. rawat sehari (one day care);
g. rawat rumah (home care).
(2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
a. pelayanan medik;
b. pelayanan penunjang medik;
c. pelayanan persalinan;
d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;
e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;
f.pelayanan medico legal;
g. pelayanan general check-up;
h. pemulasaraan jenazah;
i. pelayanan penunjang non medik;
(3) Jenis-jenis pelayanan kesehatan beserta tarif masing-masing sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) seperti tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(4) Jenis pelayanan kesehatan dapat dikembangkan menurut kebutuhan
masyarakat dan kemampuan RSUD.
(5) Pasien peserta Askes Sosial yang dirawat sesuai kelas yang menjadi haknya
dikenai urun biaya (Cost Sharing) kecuali ditentukan lain oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 BAB VI
PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasal 11

(1) Tarif Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk nota pembayaran
yang berlaku untuk 1 (satu) rangkaian pelayanan konsultasi pada 1 (satu)
bidang keahlian.
(2) Nota pembayaran rawat jalan terdiri dari nota pembayaran klinik KIA/KB,
klinik umum, klinik gigi, klinik psikologi, klinik gizi, klinik general check
up, klinik spesialis, dan klinik eksekutif serta klinik lain yang diadakan
kemudian sesuai perkembangan RSUD.

BAB VII
PELAYANAN RAWAT DARURAT

Pasal 12

(1) Sebagai langkah penyelamatan jiwa (life saving) pasien kegawatdaruratan

dapat dilayani tanpa mempertimbangkan persyaratan administrasi.
(2) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), diwajibkan melengkapi
persyaratan administrasi seperti jaminan perawatan dari pihak
penjamin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)/surat keterangan lain
yang sejenis selambat-lambatnya 3 x 24 jam (tidak termasuk hari libur).

BAB VIII
PELAYANAN RAWAT INAP

Pasal 13

(1) Kelas perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas Very Very Important Person (VVIP);
b. Kelas Very Important Person (VIP);
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III;
(2) Direktur berwenang untuk menetapkan fasilitas dan jumlah tempat tidur
di RSUD untuk tiap kelas perawatan;
(3) Jumlah tempat tidur di kelas III disesuaikan dengan kebutuhan dan
sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.
(4) Bayi yang rawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif pelayanan rawat
inap sebagai berikut:
a. jasa sarana 50% (lima puluh per seratus) dari tarif pelayanan
rawat inap kelas yang ditempati ibunya;
b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan
rawat inap kelas yang ditempati ibunya;
(5) Kelas VIP dan Kelas VVIP hanya boleh diisi satu tempat tidur, namun
dengan pertimbangan tertentu direktur dapat memberikan dispensasi
maksimal 2 tempat tidur, pasien kedua dikenakan tarif pelayanan sebagai
berikut:
a. jasa sarana 70% (tujuh puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat
inap kelas yang ditempatinya;
b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat
inap kelas yang ditempatinya;
 Pasal 14

(1) Seorang pasien perlu atau tidaknya dirawatinapkan di RSUD ditetapkan

oleh dokter.
(2) Setiap pasien atau keluarganya dapat mengajukan permintaan perawatan
di kelas yang diinginkannya sesuai dengan kemampuan keuangan dan
ketersediaan ruangan di RSUD.
(3) Pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita
penyakit menular tertentu dan/atau pertimbangan medis lainnya, tempat
perawatannya ditetapkan di ruang isolasi.

Pasal 15

(1) Peserta Askes Sosial beserta anggota keluarganya dirawat di kelas yang
menjadi hak perawatannya sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Pasien Peserta Askes Sosial yang menghendaki dirawat pada kelas yang
lebih tinggi dari yang menjadi haknya, dapat dirawat inapkan pada kelas
yang dikehendakinya dengan membayar selisih tarif perawatan dan
kepadanya tidak lagi dikenakan urun biaya (Cost Sharing).
(3) Bagi Masyarakat tidak mampu yang dijamin oleh Jaminan Kesehatan
Masyarakat (JAMKESMAS) baik Pusat, Daerah, dan yang dijamin oleh
dana Bantuan Sosial (BANSOS) yang di rawat inap berhak memperoleh
perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan/petunjuk pelayanan
bagi keluarga miskin (GAKIN);
(4) Apabila kelas sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tidak ada atau di
kelas tersebut tidak ada tempat, maka pasien dirawatinapkan sementara
di kelas yang lebih rendah.
(5) Bagi pasien yang membawa surat pengantar dari perusahaan
dirawatinapkan pada kelas yang diminta kecuali Kelas III.

Pasal 16

(1) Pasien penyakit wabah/kejadian luar biasa yang dinyatakan secara resmi
oleh pihak yang berwenang dirawatinapkan di ruang Isolasi khusus
dengan tarif pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah daerah.
(2) Apabila pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) oleh dokter
dipandang tidak membahayakan pasien lainnya, pasien yang
bersangkutan dapat menempati kelas yang diinginkan.
(3) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) diharuskan membayar
biaya sesuai tarif yang berlaku kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

BAB IX
PELAYANAN RAWAT KHUSUS

Pasal 17

(1) Pelayanan Rawat Khusus adalah perawatan pasien di ruang:

a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal
Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau
ruangang lain yang sejenis;
b. ruang isolasi atau ruangan lain yang sejenis;
c. ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis.
(2) Tarif pelayanan kesehatan pada ruang perawatan khusus ditetapkan
sebagai berikut:
a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal
Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau
ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan
rawat inap kelas utama ruangan;
b. ruang isolasi, ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis
ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas II.

BAB X
PELAYANAN RAWAT SIANG, RAWAT SEHARI DAN RAWAT RUMAH

Pasal 18

Tarif pelayanan rawat siang dan rawat sehari ditetapkan sebagai berikut:
a. rawat siang ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II;
b. rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif rawat inap kelas I;

Pasal 19

(1) Rawat rumah hanya dapat diberikan bagi pasien yang telah diperbolehkan
untuk pulang dan menjalani perawatan dikediamannya oleh dokter di
RSUD.
(2) Rawat rumah dapat dilaksanakan sepanjang tersedia petugas yang
memungkinkan dan terbatas dalam wilayah kabupaten.
(3) Tarif pelayanan rawat rumah ditetapkan sama dengan dengan tarif
perawatan kelas VIP.
(4) Tarif pelayanan rawat rumah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3)
tidak termasuk biaya transportasi petugas.
(5) Biaya transportasi petugas ditetapkan sama dengan biaya ambulance
ditambah jasa konsultasi medis dan jasa tindakan medis yang apabila
diperlukan dibayar tersendiri oleh pasien.

BAB XI
PELAYANAN MEDIK

Pasal 20

(1) Pelayanan Medik meliputi:

a. konsultasi medik;
b. tindakan medik.
(2) Jenis tindakan medik meliputi:
a. tindakan medik operatif;
b. tindakan medik non operatif;
c. tindakan medik terapi.
(3) Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
meliputi:
a. tindakan medik operatif sederhana;
b. tindakan medik operatif kecil;
c. tindakan medik operatif sedang;
d. tindakan medik operatif besar;
e. tindakan medik operatif khusus;
f. tindakan medik operatif canggih.
(4) Tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b, meliputi:
a. tindakan medik non operatif sederhana;
b. tindakan medik non operatif kecil;
c. tindakan medik non operatif sedang;
d. tindakan medik non operatif besar;
e. tindakan medik non operatif khusus;
f. tindakan medik non operatif canggih.
(5) Tindakan medik terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c,
meliputi:
a. radiasi externa convensional;
b. radiasi externa high technology;
c. bracytheraphy;
d. radiasi internal.

Pasal 21

(1) Konsultasi dan atau tindakan medik anestesi yang apabila diperlukan
dibayar secara tersendiri oleh pasien.
(2) Konsultasi/tindakan diatas meja operasi oleh dokter spesialis lain pada
saat pelaksanaan operasi apabila diperlukan ditambah sesuai jenis
tindakan yang dilakukan oleh dokter konsultan.
(3) Jasa pelayanan konsultasi medik dan tindakan medik operatif yang
berdasarkan indikasi medik bersifat cito, dikenakan tambahan tarif cito
sebesar 20% (dua puluh perseratus).
(4) Jasa pelayanan konsultasi medik yang bersifat cito yang dibayar oleh
pasien maksimal 2 kali per hari untuk 1 bidang keahlian.

Pasal 22

(1) Tarif pelayanan medik pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat khusus,
rawat siang hari, rawat sehari dan rawat rumah ditetapkan sebagai
berikut:
a. Klinik KIA/KB, klinik umum dan klinik gigi ditetapkan sama dengan
tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;
b. Klinik general check up, klinik spesialis, rawat darurat, ruang isolasi,
ruang pemulihan dan rawat siang hari ditetapkan sama dengan tarif
pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;
c. Ruang high care unit (hcu), ruang perawatan perinatologi dan rawat
sehari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat
inap kelas I;
d. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac
Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal
Intensive Care Unit (PICU) dan rawat rumah ditetapkan sama dengan
tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan.
(2) Tarif pelayanan medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan
swasta yang tidak dirawat inap di RSUD ditetapkan sama dengan tarif
sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XII
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pasal 23

(1) Pelayanan penunjang medik meliputi:

 a. pemeriksaan laboratorium;
b. pemeriksaan radio diagnostik;
c. pemeriksaan diagnostik elektromedik;
d. pemeriksaan diagnostik khusus;
(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan
penunjang medik apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.
(3) Jasa pelayanan penunjang medik atas indikasi medik bersifat cito
dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).
(4) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan
penunjang medik.
(5) Tarif paket pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (4) besarnya tidak
boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pemeriksaan yang
terdapat dalam paket tersebut.

Pasal 24

(1) Tarif pelayanan penunjang medik untuk pasien rawat jalan, rawat darurat
dan pasien rawat inap di ruang rawat khusus ditetapkan sebagai berikut:
a. Klinik KIA/KB, Klinik Umum dan Klinik Gigi ditetapkan sama dengan
tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;
b. Klinik General Check Up, Klinik Spesialis, Rawat Darurat, Ruang
Isolasi, Ruang Pemulihan dan Rawat Siang Hari ditetapkan sama
dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;
c. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit, Intensive Cardiac Care
Unit, Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit
(PICU) dan Rawat Rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan
medik pasien rawat inap kelas utama ruangan;
(2) Tarif pelayanan penunjang medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas
kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap
kelas I.

BAB XIII
PELAYANAN PERSALINAN

Pasal 25

(1) Jenis pelayanan persalinan meliputi:

a. pelayanan persalinan normal;
b. pelayanan persalinan dengan tindakan pervaginam;
(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan
persalinan apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.
(3) Tarif pelayanan persalinan bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan
swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIV
PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS

Pasal 26

(1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus meliputi:

a. pelayanan konsultasi gizi;
b. pelayanan konsultasi dan tindakan psikologi;
c. pelayanan konsultasi dan tindakan psikiatri;
(2) Tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus bagi pasien
rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif
sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XV
PELAYANAN MEDICO LEGAL

Pasal 27

(1) Jenis pelayanan medico legal meliputi visum et repertum.

(2) Jasa pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
dikerjakan di luar jam kerja atas permintaan pasien dan/atau
keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh
perseratus).

Pasal 28

(1) Permintaan pelayanan visum et repertum dari pasien hidup/jenazah dan

otopsi jenazah hanya dapat diberikan atas permintaan tertulis dari
penyidik kepolisian atau instansi yang berwenang lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Biaya pelayanan visum et repertum dan otopsi jenazah dibebankan kepada
pasien, keluarga, penjamin atau instansi pengirimnya.
(3) Jenazah yang dibawa ke RSUD oleh Kepolisian dan atau oleh pihak lain
guna kepentingan pemeriksaan dan pembuatan visum et refertum
disimpan untuk sementara waktu selama-lamanya 3 x 24 jam dengan
ketentuan untuk jenazah yang tidak jelas penanggung jawabnya, maka
biaya pengelolaannya ditanggung oleh pemerintah daerah.

BAB XVI
GENERAL CHECK UP

Pasal 29

(1) Medical Check Up meliputi:

a. paket standar;
b. paket eksekutif;
c. pemeriksaan calon karyawan;
d. pemeriksaan CPNS;
e. penghapusan CPNS;
f. KIR Kesehatan Biasa;
g. pemeriksaan medical check up lainnya sesuai permintaan;
(2) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan
Medical Check Up;
(3) Tarif paket pelayanan general check up sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh direktur dengan ketentuan besarnya tarif paket
tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pelayanan
yang terdapat dalam paket tersebut.
(4) Jasa pelayanan medical check up di luar jam kerja yang dilakukan atas
permintaan pasien dan/atau keluarganya, dikenakan tambahan tarif cito
sebesar 20% (dua puluh perseratus).
 BAB XVII
PEMULASARAAN JENAZAH

Pasal 30

(1) Pelayanan pemulasaran meliputi:

a. pelayanan jenazah;
b. transportasi jenazah;
(2) Tarif pemularasaan jenazah ditetapkan sama untuk semua kelas
perawatan.
(3) Jasa pelayanan pemulasaran jenazah kecuali transportasi jenazah di luar
jam kerja atas permintaan keluarganya dikenakan tambahan tarif cito
sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 31

(1) Setiap jenazah yang berasal dari luar rumah sakit yang akan
menggunakan fasilitas rumah sakit, harus dilaporkan secara tertulis
kepada direktur dengan melampirkan surat keterangan resmi dari
instansi yang berwenang.
(2) Setiap jenazah yang akan dibawa keluar dari rumah sakit harus
mendapat izin secara tertulis dari direktur atau petugas lain yang
ditunjuk oleh direktur.

Pasal 32

(1) Mobil jenazah RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut jenazah

dari RSUD ke rumah duka atau tempat lainnya dalam wilayah Kabupaten.
(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1),
harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan
kepentingan pelayanan di RSUD;

BAB XVIII
PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Pasal 33

(1) Pelayanan penunjang non medik meliputi:

a. transportasi medis (ambulance);
b. pelayanan darah;
c. gas medis;
d. farmasi;
(2) Tarif pelayanan penunjang non medik ditetapkan sama untuk semua
kelas perawatan.

Pasal 34

(1) Ambulance RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut pasien dari

rumah menuju rumah sakit, dari rumah sakit ke rumah pasien atau
untuk kepentingan rujukan dalam wilayah Kabupaten.
(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan
kepentingan pelayanan di RSUD;
(3) Jenis pelayanan ambulance meliputi ambulance tanpa pendamping,
ambulance paramedis, ambulance medis umum dan ambulance medis
spesialis.

Pasal 35

Tarif pelayanan darah merupakan biaya penggantian atas pengolahan darah

ditambah biaya penyimpanan darah (cost handling) sebesar 20% (dua puluh
perseratus);

Pasal 36

(1) Gas medis meliputi oksigen, nitrogen dan gas medis lain yang
memungkinkan sesuai dengan perkembangan RSUD.
(2) Tarif pemakaian gas medis ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah
cost handling 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (sepuluh
perseratus).

Pasal 37

(1) Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksanakan oleh
instalasi farmasi RSUD dan atau apotik pelengkap yang ditetapkan oleh
direktur.
(2) Harga penjualan obat dan sediaan farmasi lainnya dilingkungan RSUD
ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah keuntungan paling besar
25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (Sepuluh Perseratus),
kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pasal 38

Pelayanan penunjang non medik lainnya meliputi sterilisasi.

BAB XIX
WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 39

Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Kabupaten Lombok Utara.

Pasal 40

Pungutan atas pelayanan kesehatan di RSUD merupakan penerimaan daerah

yang wajib disetor ke kas daerah kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

BAB XX
SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 41

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen
lain yang dipersamakan.
 BAB XXI
PENETAPAN DAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 42

(1) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.
(3) Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XXII
TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 43

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan tunai / lunas.

(2) Retribusi dibayar dengan menggunakan SSRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(4) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang
ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan.
(5) Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk,
hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambat-
lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.
(6) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang
ditentukan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka dikenakan sanksi
administrasi berupa bunga sebesar 2 % setiap bulan dari retribusi yang
terutang dan/atau kurang dibayar, dan ditagih dengan menggunakan
STRD.
(7) Tata cara pembayaran, penyetoran, dan tempat pembayaran retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 44

(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk memberikan persetujuan kepada Wajib
Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam kurun waktu
tertentu setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan.
(2) Angsuran pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus dilakukan secara teratur dan berturut-turut dengan dikenakan
bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan dari jumlah retribusi yang
belum atau kurang bayar.
(3) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan kepada
Wajib Retribusi unyuk menunda pembayaran sampai batas waktu yang
ditentukan setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan yang
dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) dari jumlah retribusi yang
belum atau kurang bayar.
(4) Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran dapat
diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.
(5) Tata cara pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
 BAB XXIII
TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 45
(1) Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi
yang terutang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1), Bupati
atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusi
yang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lain yang sejenis.
(2) Penagihan Retribusi Terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan Surat Teguran.
(3) STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan
penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh
tempo.
(4) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis
dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
(5) Tata cara pelaksanaan penagihan Retribusi diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.

BAB XXIV
KEBERATAN
Pasal 46
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau
pejabat yang ditunjuk atas SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang
jelas.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan
Retribusi Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran
ketetapan retribusi tersebut.
(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan
sejak tanggal SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila
Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu tersebut
tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan
sehingga tidak dipertimbangkan.
(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 47
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal surat
keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang
diajukan.
(2) Keputusan Bupati atas keberatan yang diajukan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnya retribusi
yang terutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu)
telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, maka
keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XXV
 PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan
permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud
pada ayat 1 (satu), harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) telah
dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, pcrmohonan
pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB
harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan;
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2
(dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah
lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan retribusi.

Pasal 49

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan

secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan:
a. nama dan alamat wajib retribusi;
b. masa retribusi;
c. besarnya kelebihan pembayaran.
d. alasan yang singkat dan jelas;
(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan
secara langsung atau melalui pos tercatat.
(3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat
merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 50
(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat
Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.
(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang
retribusi lainnya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 47 ayat (4),
pembayarannya dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti
pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XXVI
PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 51
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan
retribusi.
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana yang
dimaksud pada ayat 1 (satu) dengan memperhatikan kemampuan wajib
retribusi antara lain dengan mengangsur.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu)
antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan
atau kerusuhan.
(4) Tata cara pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih
lanjut oleh Bupati.

BAB XXVII
KADALUARSA
Pasal 52
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang
Retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik
langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat
Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan
masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada
Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b, dapat diketahui dari pengajuan permohonan
angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh
Wajib Retribusi.

Pasal 53
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah
yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur
dengan Peraturan Bupati.

BAB XXVIII
TATACARA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI KADALUARSA
Pasal 54
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kadaluarsa.
(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah
yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

BAB XXIX
 INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 55

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif

atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dengan peraturan perundang-undangan.

BAB XXX
PENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah

diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil
tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar
keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah tersebut;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana dibidang retribusi daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti dari
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang
retribusi daerah;
i. memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
 BAB XXXI
KETENTUAN PIDANA
Pasal 57
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi
terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah
pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ini merupakan penerimaan
negara.

BAB XXXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 58

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Utara.

Ditetapkan di Tanjung
pada tanggal 6 November 2013
BUPATI LOMBOK UTARA,

H. DJOHAN SJAMSU

Diundangkan di Tanjung
pada tanggal 6 November 2013
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA,

H. SUARDI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2013 NOMOR 10

 PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
NOMOR TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. UMUM
Peningkatan pelayanan kesehatan merupakan salah satu prioritas
pembangunan daerah di Kabupaten Lombok Utara dan sebagai fokus utama
ditekankan pada upaya-upaya khusus untuk meningkatkan Umur Harapan
Hidup (UHH) sebagai salah satu indikator dari Indeks Pembangunan
Manusia (IPM). Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai daerah otonom baru
maka Kabupaten Lombok Utara dalam mendukung dan mewujudkan
pembangunan kesehatan dilaksanakan Pembangunan Rumah Sakit Umum
Daerah kabupaten Lombok Utara.
Dalam perkembangannya kunjungan di Rumah Sakit Umum Daerah
kabupaten Lombok Utara semakin meningkat ini menunjukkan kesadaran
masyarakat dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada,
sehingga tuntutan pelayanan kepada masyarakat juga harus lebih
ditingkatkan.
Sebagai konsekuensinya diperlukan sarana, prasarana dan pendanaan
yang memadai baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari
masyarakat sendiri guna terciptanya pelayanan kesehatan yang sebaik-
baiknya kepada masyarakat.
Bahwa tarif Kesehatan Mandiri yang diberlakukan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lombok Utara saat ini masih belum lengkap dan banyak
jenis-jenis pelayanan kesehatan yang belum terakomodir sehingga perlu
ditetapkan dalam Peraturan Daerah Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.
Disamping itu Peraturan Daerah Tentang Tarif Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Kabupaten Lombok Utara
tetap mempertimbangkan :
a. Fungsi sosial Rumah Sakit.
b. Adanya subsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang kurang
mampu.
c. Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok
Utara.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup Jelas
Pasal 2
Cukup Jelas
Pasal 3
Cukup Jelas
Pasal 4
Cukup Jelas
Pasal 5
Cukup Jelas
Pasal 6
Ayat (1)
Kelas perawatan dibedakan menurut fasilitasnya sehingga
setiap kelas perawatan memerlukan biaya yang berbeda-beda
untuk menyelenggarakannya.
Ayat (2)
Cukup Jelas
Pasal 7
Cukup Jelas
Pasal 8
Cukup Jelas
Pasal 9
Cukup Jelas.
Pasal 10
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang
kedokteran dan keperawatan sangat cepat sehingga
perkembangan pelayanan kesehatan berlangsung setiap saat
yang harus direspon secara tepat dan terukur oleh RSUD.
Ayat (5)
Mengingat sifatnya sebagai asuransi sosial maka dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
518/MENKES/PER/VI/2008 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan anggota
keluarganya di Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit
Pemerintah, pasien peserta asuransi sosial diminta untuk
membayar selisih biaya yang timbul akibat perbedaan tarif
antara PT Askes dan RSUD.
Pasal 11
Cukup Jelas
Pasal 12
Ayat (1)
Pada hakekatnya setiap pasien dengan dignosa
kegawatdaruratan harus dilayani tanpa melihat
persyaratannya.
Ayat (2)
Waktu 3 x 24 jam diluar hari libur dianggap cukup untuk
menyelesaikan kelengkapan administrasi yang diperlukan
sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pasal 13
Ayat (1)
Huruf a
Kelas very very importan person (VVIP) adalah kelas
perawatan di ruangan pavilium yang berisi satu
tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai
kemampuan RSUD.
 Huruf b
Kelas very importan person (VIP) adalah kelas
perawatan diruangan pavilium yang berisi satu
tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai
kemampuan RSUD.
Huruf c
Kelas I adalah kelas perawatan di ruangan perawatan
berisi maksimal 4 (empat) tempat tidur dengan
fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.
Huruf d
Kelas II adalah kelas perawatan di ruangan perawatan
berisi maksimal 6 (enam) tempat tidur dengan
fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.
Huruf e
Kelas III adalah kelas perawatan di ruangan
perawatan berisi maksimal 10 (sepuluh) tempat tidur
dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Jaminan adanya tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya
25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia dimaksudkan
untuk memberikan akses seluas-luasnya bagi masyarakat
yang secara ekonomi tidak mampu sekaligus menunjukkan
fungsi sosial RSUD.
Ayat (4)
Pemberian potongan harga 50 % (lima puluh per seratus) pada
jasa sarana mengingat bayi tidak memerlukan makanan
sebagai bagian dari jasa sarana. Jasa pelayanan tetap
dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab kulitas dan
kuantitas layanan yang diberikan tidak ada perbedaan baik
bagi bayi, ibu maupun secara bersama.
Ayat (5)
Pertimbangan tertentu yang dimaksud seperti anak, orang
tua, saudara kandung atau pasien pertama menjadi pihak
penjamin pasien kedua atau sebaliknya. Pemberian potongan
harga 70% (tujuh puluh per seratus) pada jasa sarana
mengingat sebagian fasilitas dipergunakan secara bersama
oleh kedua pasien; Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 %
(seratus per seratus) sebab tidak perbedaan kulitas dan
kuantitas layanan yang diberikan kepada kedua pasien baik
secara sendiri maupun berdua.
Pasal 14
Cukup Jelas
Pasal 15
Ayat (1)
Cukup Jelas
Ayat (2)
Karena membayar selisih tarif dengan sendirinya urun biaya
(cost sharing) tidak bebankan lagi.
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup Jelas
Ayat (5)
Cukup Jelas
Pasal 16
Ayat (1)
 Wabah atau kejadian luar biasa suatu penyakit menuntut
kerja cepat untuk mengatasinya sehingga penyeberannya
tidak semakin meluas dan mengingat sifatnya yang tidak
biasa maka menjadi kewajiban pemerintah dan pemerintah
daerah untuk menanggung biaya pelayanannya.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup Jelas
Pasal 20
Cukup Jelas
Pasal 21
Cukup Jelas
Pasal 22
Cukup Jelas
Pasal 23
Cukup Jelas
Pasal 24
Cukup Jelas
Pasal 25
Cukup Jelas
Pasal 26
Cukup Jelas
Pasal 27
Cukup Jelas
Pasal 28
Cukup Jelas
Pasal 29
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Untuk kepentingan pemasaran diperlukan paket pelayanan
medical check up yang bersifat konfrehensif dengan tarif
yang sudah dihitung sesuai dengan banyaknya jenis
pemeriksaan yang diperlukan.
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup Jelas
Pasal 31
Cukup Jelas
Pasal 32
Cukup Jelas
Pasal 33
Cukup Jelas
Pasal 34
Cukup Jelas
Pasal 35
Darah dan produk turunannya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan tidak dapat diperjual belikan namun untuk
 mendapat darah dan produk turunannya yang memenuhi syarat
diperlukan biaya pengolahan dan penyimpanan.
Pasal 36
Cukup Jelas
Pasal 37
Cukup Jelas
Pasal 38
Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40
Pada hakekatnya penerimaan daerah adalah pendapatan yang
diterima dengan menggunakan fasilitas pemerintah daerah, karena
pelayanan lain-lain tidak menggunakan fasilitas pemerintah
daerah maka penerimaan dari pelayanan lain-lain tidak termasuk
pendapatan daerah. Supaya terdapat aturan main jelas dan
menghindari pungutan liar maka perlu diatur secara tersendiri.
Pasal 41
Cukup jelas
Pasal 42
Cukup Jelas
Pasal 43
Cukup Jelas
Pasal 44
Cukup Jelas
Pasal 45
Cukup Jelas
Pasal 46
Cukup Jelas
Pasal 47
Cukup Jelas
Pasal 48
Cukup Jelas
Pasal 49
Cukup Jeas
Pasal 50
Cukup Jelas
Pasal 51
Cukup Jelas
Pasal 52
Cukup Jelas
Pasal 53
Cukup Jelas
Pasal 54
Cukup Jelas
Pasal 55
Cukup Jelas
Pasal 56
Cukup Jelas
Pasal 57
Cukup jelas
Pasal 58
Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NOMOR 33

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara
Nomor : 10 Tahun 2013
Tanggal : 6 November 2013
Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Lombok Utara

NILAI TARIF PELAYANAN

I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF
POLIKLINIK
1 Karcis 5.000
a. Dengan Rujukan 7.500
b. Tanpa Rujukan 10.000
c. Rujukan Swasta 15.000
2. Rujukan Antar SMF (Staf Medis 10.000
Fungsional)
Periksa Dokter Spesialis 15.000
3. Periksa Dokter Umum 5.000
Ket : Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, pasien akan membayar
sesuai tarif tindakan

II TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO. JENIS PELAYANAN TARIF
Karcis
1 Dengan Rujukan 10.000
2 Tanpa Rujukan 15.000
3 Periksa Dokter 10.000
4 Konsultasi Dokter Spesialis 25.000

III TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

NO. JENIS PELAYANAN TARIF
PERHARI
1 Kelas III 37.500
2 Kelas II 75.000
3 Kelas I 150.000
4 VIP 300.000
5 VVIP 450.000
5 Ruang One Day Care 75.000
6 Ruang Perawatan dengan 125.000
Pengawasan(observasi) Ketat (Isolasi)
7 Ruang Perawatan NICU 150.000
8 Ruang Perawatan ICU/ICCU 150.000
9 Ruang Perawatan Gabung
(Tarif Untuk Bayi Lahir Normal) di tambah 50% kelas
ibunya
11 Sewa OK 350.000
 12 Oksigen 25.000/Jam
13 Ventilator 150.000
14 Visite Kelas III Dokter umum 5.000
15 Visite Kelas III Dokter Spesialis 7.500
16 Visite Kelas II Dokter umum 7.500
17 Visite Kelas II Dokter Spesialis 12.500
18 Visite Kelas I Dokter umum 12.500
19 Visite Kelas I Dokter Spesialis 20.000
20 Visite VIP Dokter umum 20.000
21 Visite VIP Dokter Spesialis 30.000
22 Visite VVIP Dokter umum 30.000
23 Visite VVIP Dokter Spesialis 40.000
1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF Bedah
No. Nama / Jenis Tindakan TARIF
KELAS II
A. SEDERHANA
1 Eksisi 50.000
2 Eksterpasi 50.000
3 Incisi 50.000
4 Cross Insisi 50.000
5 Nekrotomi kecil 50.000
6 Jahit luka Jahitan I Rp. 10.000 ke II dst
Rp. 5.000
B. KECIL
1 Eksterpasi 250.000
2 Ekstraksi 250.000
3 Kateterisasi dengan Mandrin 250.000
4 Debridment luka kecil pasca Fr. 250.000
Terbuka
5 Lympadenektomi 250.000
6 Vena sectie 250.000
7 Nekrotomi sedang 250.000
8 Circumsisi 250.000
9 Amputasi / disartikulasi jari 250.000
10 Rozerplasty 250.000
11 Pasang skeletal traksi 250.000
12 Skin Graft sederhana 250.000
C. SEDANG
1 Vasektomi / lokal anestesi 1.000.000
2 Debridement luka sedang pd 500.000
Fr.Terbuka
3 Amputasi / Disartikulasi jari 1.500.000
4 Fissura Ani 1.500.000
5 Haemoroidektomi 1.500.000
6 Hernioraphi elektif 1.500.000
7 Herniotomi elektif 1.500.000
8 Tumor jinak pembuluh darah 1.500.000
9 Lymphadenektomi 1.500.000
10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 1.500.000
11 Eksisi mamae aberans 1.500.000
12 Tumor jinak payudara 1.500.000
13 Biopsi genital 1.500.000
14 Hidrokelektomi 1.500.000
15 Meatotomi 1.500.000
16 Eksterpasi Carsinoma Uretra 1.500.000
17 Soft Tissue Tumor Jinak 1.500.000
18 Cystotomi 1.500.000
19 Vesicolytomi / sectio alta 1.500.000
20 Orchidektomi 1.500.000
21 Nekrotomi luas 1.500.000
22 Varicocele 1.500.000
23 Spermatocele 1.500.000
24 Vasektomi ( Narcose / GA ) 1.500.000
25 Vesikulectomy 1.500.000
26 Kontraktur sedang 1.500.000
27 Skin graft sedang 1.500.000
28 Tumor ekstra cranial 1.500.000
29 Kolostomi 1.500.000
30 Amputasi / disertikulasi jari (Narkose 1.500.000
/ GA)
31 Labioplasti (anastesi lokal) 1.500.000
D. BESAR
1 Apendektomi 2.800.000
2 Prostatektomi 2.800.000
3 Labioplasti GA ( General Anastesi) 2.800.000
4 Kolostomi 2.800.000
5 Kholedekhotomi 2.800.000
6 Kholesistektomi 2.800.000
7 Lapharotomy biopsy 2.800.000
8 Prosedur By pass 2.800.000
9 Reseksi anastomose usus 2.800.000
10 Splenektomi 2.800.000
11 Perdarahan karena kerusakan pembl. 2.800.000
Darah
12 Lobektomi tyroid 2.800.000
13 Parotidektomi 2.800.000
14 Simple masektomi 2.800.000
15 Wedge reseksi 2.800.000
16 Koreksi priapismus 2.800.000
17 Koreksi chordate 2.800.000
18 Nefrostomi 2.800.000
19 Orchidopexy 2.800.000
20 Penektomi(Limfadenektomi Inguinal) 2.800.000
21 Torsiotestis 2.800.000
22 Urethrostomi 2.800.000
23 Ureterolithomi 2.800.000
24 Kontraktur tangan, leher 2.800.000
25 Palatoplasty 2.800.000
26 Fistel enterocutan 2.800.000
27 fistel paraanal 2.800.000
28 Hernia dengan komplikasi 2.800.000
29 Open reduksi(pasang 2.800.000
wire,nail,platesrew)
E. KHUSUS
 1 Lapharotomy eksplorasi 4.000.000
2 Trepanasi 4.000.000
3 Skin graff luas 4.000.000
4 Operasi vaskuler 4.000.000
5 Reksesi rahang 4.000.000
6 Hepato jejunostomi 4.000.000
7 Shunting arteri vena 4.000.000
8 Kholedakho jejunostomi 4.000.000
9 Low anterior resection 4.000.000
10 Miles 4.000.000
11 Pankreatomi 4.000.000
12 Pankreoatektomi 4.000.000
13 Reseksi gaster 4.000.000
14 Reseksi hepar 4.000.000
15 Diseksi kelenjar inguinal leher 4.000.000
16 Glossektomi 4.000.000
17 Parotidektomi radikal 4.000.000
18 Tiroidektomi total 4.000.000
19 Divertikulektomi 4.000.000
20 Epispadia 4.000.000
21 Hypospadia 4.000.000
22 Internal Urethromi 4.000.000
23 Pyelo lithotomic 4.000.000
24 Nefro lithotomic 4.000.000
25 Nefroppeksi 4.000.000
26 Heminefrektomy 4.000.000
27 Rekonstruksi vesika urinaria 4.000.000
28 Ureterolithotomi distal 4.000.000
29 Tindakan medis operatif khusus di r. 4.000.000
OK

2). Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah

TARIF
No. Nama / Jenis Tindakan
KELAS II
A. SEDERHANA
1 Ganti balut 12.000
2 Merawat colostomy/hari 12.000
3 Merawat luka gangrene kecil/hari 12.000
4 Merawat luka dekubitus 12.000
5 Perawatan dan observasi WSD 12.000
6 Perawatan luka bakar kecil/hari 12.000
7 Pasang fiksasi jari 12.000
8 Perawatan skin / skeletal traksi/hari 12.000
9 Pasang Infus 12.000
10 Nebulizer tanpa obat/hari 12.000
11 Syringe Pump/ hari 12.000
12 Perawatan tali Pusat 12.000
13 Slyim Suction 12.000
14 Tindik 12.000
B. KECIL
1 Pasang gips 35.000
 2 Pasang chateter 35.000
3 Pasang skin traksi 35.000
4 Melepas skin traksi 35.000
5 Pasang ET 35.000
6 Fiksasi fraktur iga dengan plester 35.000
7 Perawatan dekubitus sedang 35.000
8 Klisma/hari 35.000
9 Corpus alienum(hidung,telinga,mata) 35.000
10 Pungsi sendi 35.000
11 Bersihkan cerumen 35.000
12 Perawatan tracheostomy 35.000
13 Pasang ransel perban 35.000
14 Pasang NGT 35.000
15 Cabut cystotomy 35.000
16 Memasang, melepas tampon 35.000
17 Perawatan WSD/hari 35.000
18 Transfusi Darah 35.000
19 Imunisasi 35.000
C. SEDANG
1 Reposisi fraktur (Ekstremitas 90.000
atas/bawah) + pasang gips
2 Reposisi fraktur (dengan narkos/GA) 144.000
+ pasang gips
3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 90.000
4 Reposisi jari tangan/kaki 24.000

3). Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik

TARIF
No. Nama / Jenis Tindakan
KELAS II
A. SMF PENYAKIT DALAM
1 BMP 150.000
2 F.N.A.B. 46.080
3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 75.000
4 Pemasangan SB Tube 75.000
5 Pungsi Acites 75.000
6 Pungsi Sendi 50.000
7 Rektoscopy 125.000
8 Defibrilasi 125.000
9 EKG 35.000
10 Ecocardiografi 125.000
11 Pemasangan Cardiac Monitor 35.000
12 Pemasangan C V P 125.000
13 Punksi Pericard 300.000
14 Biopsi Paru 125.000
15 Broncoscopy 150.000
16 Spirometri 75.000
17 Memasukkan Obat Sitostatika/program 125.000
18 Pemasangan WSD 125.000
19 Penganbilan Darah Arteri 75.000
20 Punksi Pleura 35.000
21 Sitostatika/kali 25.000
22 Slem/Pneumosection/hari 25.000
23 Test Provokasi Bronchial 12.000
24 Tread Mill 100.000
25 Ultrasonografi (USG) 50.000
26 Medical Cek Up (CPNS) 250.000
B. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 38.000
2 Exchange Transfusion 48.000
3 Fototherapi (perhari) 12.000
4 Incubator ( perhari ) 12.000
5 Infant Warmer ( perhari ) 12.000
6 Pemasangan C V P 76.000
7 Pemasangan N G T 168.000
8 Pemasangan W S D 96.000
9 Punksi Lumbal 62.000
10 Punksi Pleura 46.000
11 Punksi Cranial 46.000
12 Resusitasi 125.000
13 Test Alergi 150.000
14 Transfusi Darah 15.000
15 Vena Sectie 75.000
C. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Elektro Fulgurasi ringan 1-10 40.000
2 Elektro Fulgurasi sedang 11 – 20 50.000
3 Elektro Fulgurasi berat > 20 75.000
4 Ekstraksi Komedo ringan 36.000
5 Ekstraksi Komedo sedang 42.000
6 Ekstraksi Komedo berat 47.000
7 Enukleasi ringan 34.000
8 Enukleasi sedang 39.000
9 Enukleasi berat 45.000
11 Chemo Surgery TCAA 30.000
12 Chemo Surgery Podofilin 34.000
13 Chemo Surgery Peeling AHA 68.000
14 Biopsi wajah 160.000
15 Biopsi non wajah 155.000
16 Excisi wajah 222.500
17 Excisi non wajah 207.500
18 Heachting off 29.000
19 Tampon 24.500
20 Incisi abses 37.000
21 Ganti verband 20.000
22 Swab : vagina, cervix, Fornix 41.000
23 Swab : Ureta 27.000
24 Swab discar lesi 22.000
25 Kerokan kulit, kuku, rambut 22.000
26 Kultur 53.000
27 Injeksi : Kenacort 30.000

D. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Tindakan di Poliklinik THT

1 SEDERHANA
a. Irigasi telinga 35.000
b. Irigasi Hidung 35.000
 c. Pengambilan benda asing di telinga 35.000
d. Pengambilan benda asing di hidung 35.000
e. Pengambilan benda asing di tenggorok 35.000
f. Perawatan luka, hechting aff 35.000
g. Punksi abses 35.000
2 KECIL
a. Incisi Abses 50.000
b. Cuci Sinus 50.000
c. Pasang Tampon Hidung. 50.000
3 SEDANG
a. Lobuloplasty 250.000
b. Parasentesa / miringotomi 100.000
c. Reposisi trauma hidung sederhana 250.000

E. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1Test Audiometry 50.000
2Test Timpanometry 50.000
3Endoskopi Hidung dan Nasofaring 150.00
4Endoskopi Laring 150.000
5Tes Alergi Inhalant (hirupan) 75.000
6Tes Alergi Engestan (makanan) 75.000
F. Tindakan Medik Operatif
1 Kecil 850.000
a. Biopsi dengan GA
b. Exterpasi Lipom, aterom, kista dermoid
dengan GA
c. Tindakan medik sederhana yang
dilakukan yang di lakukan di OK
2 Sedang 1.750.000
a. Tonsilektomi
b. Turbinektomi
c. Extirpasi Granuloma CAE (liang
telinga)
d. Extirpasi Polip Hidung
e. Reposisi Fraktur os nasal
f. Miringoplasty
g. Ethmoidektomi intranasal
h. Antrostomi dengan CWL

3 Besar 2.500.000
a. Tonsil Adenoidektomi
b. Explorasi Abses Parafaring
c. Extirpasi kista Brachial
d. Extirpasi kista duktus tiroglosus
e. Tiroidektomi
f. Faringotomi
g. Extirpasi Angiofibroma nasofaring
h. Midfacial degloving
i. Septum Reseksi
j. Rinotomi Lateralis
k. Faringeal flap
l. Glossektomi parsial
 m. Mastoidektomi sederhana
n. Kanaloplasti
o. Extirpasi fistel pre aurukula
p. Labiopalatoplasti
q. Trakeostomi
r. Regional flap
4 KHUSUS 3.000.000
a. Laringoskopi Direct
b. Esofagoskopi rigid
c. Bronkoskopi rigid
d. Bedah sinus endoskopi fungsional
(FESS)
e. Tiroidektomi total
f. Parotidektomi
g. Neck dissection
h. Laringektomi
i. Bedah laring mikroskopis
j. Glossektomi totalis
k. Fare head flap
l. Mastoidektomi radikal
m. Stapedektomi
n. Timpanoplasty
o. Dekompresi fasialis

4). PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF
Kelas II
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 75.000
2 Ekstraksi AKDR 50.000
3 Ekstraksi Implan 35.000
4 Insersi AKDR 50.000
5 Insersi Implan 75.000
6 Kauterisasi Serviks 75.000
7 PAP Smear 50.000
8 NST / CTG 35.000
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : Kuretage 400.000
2 Hamil : Partus spontan 400.000
3 Hymen Imperforata : Eksisi 100.000
4 Kista/ abses bartholini ; insisisi , 400.000
eksterpasi
5 Kontap Wanita : Laparoskop 400.000
6 Kontap wanita : Minilaparoskop 400.000
7 Persalinan Normal (tanpa penyulit) 400.000
8 Persalinan dengan penyulit pervaginam 750.000
9 Rest Placenta : Manual Placenta 400.000
10 Ruptur Perineum : Repair 500.000
11 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 400.000
12 Burst abdomen : jahit situasi 400.000
13 Gemelli : Partus Spontan 600.000
14 KJDR : Eviserasi 400.000
15 KJDR perfoasi : Kranioklasi 750.000
16 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 750.000
17 Letak Sungsang : Spontan Bracht 750.000
18 Letak Sungsang : versi ekstraksi 750.000
19 Mola Hidatidosa : kuret 400.000
20 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 750.000
21 Wound Dehiscens 400.000
C. SEDANG
1 Hematokel : Laparotomi 2.000.000
2 KET : laparotomi 2.000.000
3 Kista Ovarium: ooforektomi 2.000.000
4 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 2.000.000
5 Mioma Uteri : Miomektomi 2.000.000
D. BESAR
1 Sectio secarian 2.800.000
3 Kehamilan Abdominal : laparotomi 2.800.000
4 Mioma Uteri : Histerektomi total 2.800.000
5 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 2.800.000
6 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 2.800.000
7 Rektokel : Vaginal repair 2.800.000
8 Ruptur Uteri : histerorapi 2.800.000
10 Seksio Sesar + MOW 3.000.000
11 Seksio Sesar + Histerktomi 2.800.000
12 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 3.800.000
13 Tumor genitelia int : laparotomi biopsi 3.500.000
(inoperabel)
14 Vesikokel : Vaginal repair 2.800.000
19 Mioma Uteri : Miomektomi 2.800.000

5). PELAYANAN MATA

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF
Kelas II
A. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
1 Irigasi Bola Mata (Trauma Kimia) 30.000
2 Epilasi 30.000
3 suntikan 30.000
4 Test Anel 30.000
5 Test flouresein 20.000
B. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS
1 Streak Retinocopy * 30.000
2 Tonometri (contact) 30.000
3 Test Ishihara 25.000
4 Refraksi / Kaca mata 30.000
5 Auto Kerato Refraktometer 30.000
6 Keratometri 30.000
7 Biometri 30.000
8 Slit Lamp 30.000
9 Funduskopi direct 30.000
10 Funduskopi Indirect 30.000
11 Perawatan luka post operasi 40.000
12 Corpus Alienum ad konjungtiva 40.000
C. TINDAKAN BEDAH MINOR
 1 Jahit Kelopak Mata 540.000
2 Jahit Konjungtiva (Trauma) 340.000
3 Eksterpasi Granuloma 315.000
4 Eksterpasi Tumor Kecil 365.000
5 ekstervasi veruka vulgaris 335.000
6 Flap Konjungtiva 540.000
7 Tarsoraphy 710.000
8 Eksterpasi Pterigium 390.000
9 Eksterpasi Pterigium (CLG) 750.000
10 Insisi Hordeulum 355.000
11 Insisi Kalazion 355.000
12 Corpus Alienum ad Cornea 60.000
13 Angkat Jahitan 60.000
14 Lithiasis 75.000
15 Debridemant Cornea 65.000
D. TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA
1 Rekonstruksi trauma palpebra 900.000
2 Iridektomi perifer 900.000
3 Parasinthesa 350.000
4 Reposisi iris prolaps 700.000
5 Aspirasi/irigasi after katrak 1.000.000
6 ECCE 1.750.000
7 SICS 2.550.000
8 Phacoemulsifikation* 3.150.000
9 Secunder inplant 2.550.000
10 Trabekulektomi 1.900.000
11 SICS + Trabekulektomi 2.900.000
12 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.110.000
13 Corpus Alienum Intra okuler 850.000
14 Jahit Perforasi Kornea 910.000
E. TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA
1 Rekonstruksi trauma palpebra 1.260.000
2 Iridektomi perifer 1.260.000
3 Parasinthesa 490.000
4 Reposisi iris prolaps 980.000
5 Aspirasi/irigasi after katrak 1.400.000
6 ECCE 2.450.000
7 SICS 3.570.000
8 Phacoemulsifikation* 4.410.000
9 Secunder inplant 3.570.000
10 Trabekulektomi 2.660.000
11 SICS + Trabekulektomi 4.060.000
12 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.554.000
13 Corpus Alienum Intra okuler 1.190.000
14 Jahit Perforasi Kornea 1.274.000

6). PELAYANAN MEDIS GIGI

No. Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1 Angkat K-wire 35.000

2 Pangisian Saluran akar gigi sulung 35.000
 3 Perawatan Saluran akar gigi 35.000
4 Pulpotomi 35.000
5 Tambal gigi komposit G1 35.000
6 Pencabutan gigi dengan komplikasi 50.000
7 Apek reseksi 50.000
8 Epulis 50.000
9 Insisi Intra Oral abses 50.000
10 Gigi tiruan sementara lepasan :
a. Gigi pertama 150.000
b. Tambahan Gigi berikutnya 50.000
11 Reparasi
a. Satu gigi 32.000
b. Lebih dari 2 gigi 50.000
12 Orthodontik
a. Removable/lepasan 500.000
b. Kontrol Removable 35.000
c. Penggantian alat berikutnya 150.000
d. Orto Cekat 5.000.000
e. Kontrol 100.000
13 Alveolektomi 300.000
14 Deepening Sulcus 300.000
15 Fistulectomi 300.000
16 Frenectomi 300.000
17 Gingivectomy 300.000
18 Mcocele 300.000
19 Odontectomy dengan local anstesi 300.000
20 Operculectomy 300.000
21 Ginggivectomy 300.000
22 Enucleatie kista 2.000.000
23 Excochliasi 2.000.000
24 Extirpasi Tumor 2.000.000
25 Marsupialisasi ranula 2.000.000
26 Odontectomy lebih dari 2 elemen 2.000.000
27 Resshaping untuk Torus / Tumor tulang 2.000.000
28 Penutupan Oroantral Pistula 2.000.000
29 Suquestractomy 2.000.000
30 Blok Resectie 2.500.000
31 Extirpatie Plunging Ranula 2.500.000
32 Fraktur Rahang Simple 2.500.000
33 Reposisi Fixatie (Compucate) 2.500.000
34 Arthosplaty 3.900.000
35 Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.900.000
36 Orthognatie Surgery 3.900.000
37 Resectie Rahang 3.900.000
38 Arthroscopy Therapeutik 3.900.000
39 Pencabutan gigi permanent 35.000
40 Pencabutan gigi susu 30.000
41 Tumpatan gigi susu 35.000
42 Scalling RA/RB 306.000

7 Pelayanan Penunjang Medis

(Anastesiologi)
No Pelayanan Penunjang Medis (Anastesi) Tarif
I Tindakan Pembiusan/Anastesi: Tarif
untuk Anastesi 50% Dari Tarif Operator

II Tindakan Lain di Luar Pembiusan

1 Pemasangan CPC (Central Venous 600.000
Catheter) di luar Harga Alat CVC
2 Intubasi 250.000
3 Resusitasi 350.000
4 Setting Ventilator 250.000
5 Pemasangan Epidural (di Luar Harga alat 600.000
Epidural set)

1. HEMATOLOGI
a. Darah Lengkap (Darah + DiFF Count + 30.000
LED)
b. Eritrosit 10.000
c. Hapusan darah tepi 40.000
d. Hemoglobin (Hb) 10.000
e. Hitung jenis lekosit (Differential count) 12.000
manual
f. Laju endap darah (LED) 10.000
g. Lekosit 10.000
h. Malaria mikroskopis 12.000
i. Masa perdarahan (Bleeding Time = BT 5.000
j. Masa pembekuan (Clothing Time = CT0 5.000
k. Trombosit 12.000
2. KIMIA KLINIK
a. Analisis lemak
1) HDL Cholesterol 25.000
2) Kolesterol total 25.000
3) LDL Kolesterol 25.000
4) Trigliserida 30.000
b. Fungsi Ginjal
1) Asam Urat 20.000
2) BUN 15.000
3) Kreatinin Serum 15.000
4) Klirens Kreatinin 20.000
c. Fungsi Hati
1) Albumin 12.000
2) Alkali fosfatase 23.000
3) Bilirubin Direk / Indirek 15.000
4) Bilirubin Total 15.000
5) Globulin 12.000
6) Protein Total 12.000
7) SGOT 20.000
8) SGPT 20.000
d. Glukosa
1) Glukosa Darah Puasa 20.000
2) Glukosa Darah 2 Jam Setelah 20.000
Makan
3) Glukosa Sewaktu 20.000
 e. Urinalisis
1) Glukosa Urine 5.000
2) Protein Urine 5.000
3) Sedimen Urine 8.000
4) Urine Lengkap 12.000
3. IMUNOSEROLOGI
a. Anti HBs Kualitatif (Strip) 25.000
b. Anti HBs Kuantitatif (ELISA) 65.000
c. Anti HIV Kualitatif (Strip) 30.000
d. HBsAg Kualitatif (Strip) 25.000
e. HbsAg Kuantitatif (ELISA) 35.000
f. Malaria Plasmodium (Strip) 25.000
g. Mantoux Tes 38.000
h. Tes Kehamilan 12.000
i. Widal Slide Test 22.000
j. VDRL 12.000
4. IMUNOHEMATOLOGI
a. Golongan Darah ABO dan Rhesus 12.000
b. Tes Coomb's 15.000
c. Uji Silang Mayor/Minor (Crossmatch) 55.000
5. MIKROBIOLOGI
a. Faeces Lengkap 10.000
b. Kultur BTA + Tes Resistensi 120.000
c. Kultur Darah + Tes Sensitivitas 100.000
antibiotik
d. Kultur Pus + Tes Sensitivitas 100.000
Antobiotik
e. Kultur Sputum + Tes Sensitivitas 100.000
Antobiotik
f. Kultur Urine + Tes Sensitivitas 100.000
Antibiotik
g. Kultur Sekret + Tes Sensitivitas 55.000
Antibiotik
h. Preparat BTA 15.000
i. Preparat Gram 12.000
j. Preparat GO 12.000
k. Preparat Jamur 12.000
l. Preparat Trichomonas 12.000
B. INSTALASI RADIOLOGI
1 Photo Abdomen 1 Posisi 50.000
2 Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi 75.000
3 Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi 75.000
4 Photo Gigi Biasa 50.000
5 Photo Jaringan lunak 50.000
6 Photo Kepala (Sinus, Mastoid) 50.000
7 Photo Kolumna Vertebralis 50.000
8 Photo Panoramik 100.000
9 Photo Pelvis 1 Posisi 50.000
10 Photo Thoraks 5.000
11 Anel Test 50.000
12 Audiomatri 50.000
13 Biometri 50.000
14 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 30.000
 15 Elektrokardiografi 50.000
16 Facialis Parase 50.000
17 Free Field Test 50.000
19 Gonioscopy 50.000
20 Kampimetri 50.000
21 Peak Flow Rate (PFR) 50.000
22 Retinometri 50.000
24 Speach Audiometer 50.000
25 Spirometri 50.000
26 Test Tempel Selektif 50.000
28 Tonedecay 50.000
29 Tonografi 50.000

VI TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

No. Nama dan Jenis Tindakan TARIF

I. FARMASI/Obat-obatan + 25% Faktur

II. Biaya makan Pasien berdasarkan kelas

Tarif
perawatan Instalasi Gizi
1 VIP dan VVIP 16.000
2 Kelas 1 12.000
3 Kelas 2 10.000
4 Kelas 3 9000

VII PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE

No. Nama dan Jenis Tindakan TARIF
1 Di dalam Kota Tanjung 50.000
2 Di luar Kota Tanjung 100.000
3 Ke Desa Terpencil di Luar Tanjung 150.000
4 Ke Ibu Kota Kab. Lombok Tengah 250.000
5 Ke Ibu Kota Kab. Lombok Timur 350.000
6 Ke Ibu Kota Kab. Sumbawa 3.000.000
7 Ke Ibu Kota Kab. Dompu 3.500.000
8 Ke Ibu Kota Kab. Bima 4.000.000
9 Ke Kabupaten Lombok Barat 300.000
10 Ke Rumah Sakit Umum Provinsi NTB 250.000
11 Ke Rumah Sakit Umum Sanglah 5.500.000
12 Ke Ibu Kota Mataram 300.000
Keterangan :

VIII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF
1. Konsultasi Gizi 15.000
25.00
2. Pelayanan Medico Legal (Hipno Therapi)
0
3. Visum et Repertum 50.000
4. Konsultasi Psikologi (Kounseling Khusus) 20.000

IX PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF
 1 Penyimpanan jenazah tanpa pendingin 25.000
2 Penyimpanan jenazah dengan pendingin 200.000
3 Perawatan jenazah 300.000
4 Konservasi Jenazah 500.000
5 Bedah Mayat 1.500.000
Ket : Diluar Bahan Habis Pakai

X PELAYANAN LAIN-LAIN
No Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1 Pelayanan Sterilisasi alat madis :

a. Alat Instrumen /set 50.000
b. Alat Tenun/set 25.000
c. Alat Karet/set 50.000
2. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat 20.000
Keterangan Sehat

BUPATI LOMBOK UTARA,

H. DJOHAN SJAMSU