Anda di halaman 1dari 5

SOAP

Kasus

Seorang ibu 24 tahun ingin menggunakan alat kontrasepsi. Setelah dilakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik pada ibu tersebut didapatkan bahwa ibu tersebut memiliki riwayat penyakit
radang panggul dan sering mengonsumsi antibiotik untuk mengatasi penyakitnya salah
satunya untuk mengurangi panas yang sering dideritanya. Ibu tersebut berencana ingin
memiliki anak dalam jangka waktu 2 tahun. Alat kontrasepsi apa yang cocok untuk kasus di
atas?

Hari/tanggal : Rabu/18 Oktober 2017

Jam : 10.00 WIB

Tempat : BPM

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata

Nama ibu : Ny. Lisa Nama Suami : Tn. Andi

Umur : 24 Tahun Umur : 26 tahun

Tanggal lahir :

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda/Indonesia Suku Bangsa : Sunda/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Pendapatan : Pendapatan :

Alamat : Gg. Sukajadi No. 402 RT/RW 05/11

2. Anamnesa
a. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin menggunakan alat kontrasepsi tetapi berencana ingin memiliki
anak dalam jangka waktu 2 tahun
b. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan status perkawinannya sah, kawin pertama kali pada umur 24 tahun
dengan suami umur 26 tahun, lama perkawinan baru 6 minggu dan belum memiliki
anak.
c. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 12 tahun
2) Disminorhoe : Tidak ada
3) Siklus : 26 hari, Tidak Teratur
4) Lamanya : 7 hari
5) Banyaknya : 3 x ganti pembalut/hari
6) Warna : Merah Tua
7) Keluhan : Tidak ada
8) HPHT :

d. Riwayat Obstetri (P A )
1) Jumlah anak hidup :
2)
e. Riwayat Keluarga Berencana
1) Status Peserta KB :
P ... A ... Usia ... tahun
Akseptor (lama/baru, kontrasepsi, ganti cara)
1) Menggunakan kondom setiap kali berhubungan dengan suami
Keluhan :
f. Riwayat Penyakit
1) Hepatitis : Tidak Ada
2) Diabetes Mellitus : Tidak Ada
3) Penyakit Jantung : Tidak Ada
4) Hipertensi : Tidak Ada
5) Asma : Tidak Ada
6) TBC : Tidak Ada
7) PMS : Tidak Ada
8) HIV/AIDS : Tidak Ada
9) Anemia : Tidak Ada
10) Lainnya : Tidak Ada

Tanyakan IMS
g. Riwayat Penyakit Keluarga
-
h. Riwayat Kebiasaan Sehari- hari
1) Pola Nutrisi
a) Makan
 Frekuensi : 3 x sehari
 Porsi : 1 Piring
 Jenis : Nasi, Lauk, Sayur, Buah
 Pantangan : Tidak Ada
 Keluhan : Tidak Ada
b) Minum
 Frekuensi : 8-9 x sehari
 Porsi : ± 1 Gelas
 Jenis : Air Putih, Teh, Kopi
 Pantangan : Tidak Ada
 Keluhan : Tidak Ada
Tidak merokok
2) Pola Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
 Frekuensi : 1 x sehari
 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kuning Kecoklatan
 Bau : Khas Faeces
 Keluhan : Tidak Ada
b) Buang Air Kecil (BAK)
 Frekuensi : 8 x sehari
 Warna : Kuning Jernih
 Bau : Khas Urine
 Keluhan : Tidak Ada
3) Pola Istirahat
a) Tidur Siang
 Lama : 2 Jam/hari
 Keluhan : Tidak Ada
b) Tidur Malam
 Lama : 6-7 Jam/hari
 Keluhan : Tidak Ada
4) Personal Hygiene
a) Mandi : 2 x sehari
b) Ganti Pakaian : 2 x sehari
c) Gosok Gigi : 2 x sehari
d) Keramas : 1 x 2 hari
5) Pola Seksual
a) Frekuensi : 2 x seminggu
b) Keluhan : Tidak Ada
B. OBJEKTIF DATA
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
1) Kesadaran : Composmentis
2) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3) Suhu : 36 oC
4) Nadi : 72 x/i
5) Pernafasan : 24 x/i
6) Tinggi Badan : 160 cm
7) Berat Badan : 60 kg
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a) Bentuk Kepala : Mesocephal
b) Ukuran Kepala : Normal
2) Rambut
a) Bentuk Rambut : Ikal
b) Warna Rambut : Hitam
c) Kebersihan rambut : Bersih, Tidak Ada Kutu/Ketombe
3) Muka
a) Bentuk Muka : Oval
b) Warna Kulit : Sawo Matang
4) Mata
a) Kesimetrisan : Simetris Kiri Kanan
b) Konjuntiva : Tidak Anemik
c) Skelera : Tidak Ikterik
5) Hidung
a) Bentuk Hidung : Simetris
b) Lubang Hidung : Bersih, Tidak Ada Secret
c) Cuping Hidung : Tidak Ada
6) Telinga
a) Bentuk Telinga : Simetris
b) Lubang Telinga : Bersih, Tidak Ada Serumen
7) Mulut
a) Keadaan Bibir : Tidak Anemis, Tidak Pecah-pecah
b) Keadaan Gigi & Gusi : Bersih, Tidak Ada Stomatitis
c) Keadaan Lidah : Bersih
d) Tonsil : Tidak Ada Pembesaran Tonsil
8) Leher
a) Kelenjar Tiroid : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Tiroid
b) Kelenjar Limfe : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Limfe
9) Dada
Tidak Retraksi Dinding Dada
10) Payudara
a) Kesimetrisan : Simetris
b) Benjolan : Tidak Ada
c) Areola : Kecoklatan
d) Putting : Bersih
e) Aksila : Tidak terdapat benjolan
11) Abdomen
Tidak Ada Bekas Operasi
TFU
12) Anogenitalia
Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Peiksa luar saja

C. ASSESMENT
1. Diagnosa : P0A0 Usia 24 tahun Calon Akseptor Pil
2. Masalah : Riwayat Radang Panggul
3. Kebutuhan :
Ny. X usia 24 tahun calon akseptor Kb pil dengan riwayat radang panggul, ingin mempunyai
anak dalam jangka waktu 2 tahun
D. PLANNING
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Evaluasi : Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Memberitahukan kepada ibu tidak bisa menggunakan KB IUD
Evaluasi : Ibu mengetahui dan memahami
3. Memberitahukan kepada ibu tentang cara kerja, kelebihan, kontra indikasi, dan efek
samping dari KB Pil
Evaluasi : Ibu mengetahui tentang informasi dari KB pil
4. Memberitahukan cara mengkonsumsi dan mengatasi efek samping pil KB tersebut
Evaluasi : Ibu mengetahui cara mengkonsumsi dan mengatasi efek samping pil KB
5. Memberikan ibu pil KB
Evaluasi : Ibu
6. Sarankan ibu minum pil tepat waktu dan tidak boleh terlewat
Evaluasi :
7. Anjurkan ibu datang ke tempat pelayanan kesehatan apabila terjadi masalah yang tidak
dapat diatasi selama menggunaan KB pil tersebut
Evaluasi :
8. Anjurkan ibu melakukan kunjungan ulang bulan depan
Evaluasi :