KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SIBULUE
TENTANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Sibulue, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas Sibulue
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di Sibulue
pada tanggal 2019
DOSIS PK
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING M
NAMA DOSIS
NO OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab 10 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis kolesterol konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1 Antasida DOEN I tablet Menetralisir asam Efek samping yang
kunyah kombinasi: Al lambung yang umum adalah
Hidroksida 200 mg + berlebih sembelit,diare mual
muntah, dan gejala
Mag. Hidroksida 200 mg tersebut akan hilang bila
pemakaian obat
dihentikan
1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat tab 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam Mengencerkan
(OBH) syr produksi mukus di
saluran pernafasan
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu :
berdahak ( sebagai mual, mengantuk
ekspektoran)
MUKOLITIK
3 Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut cerna
dan kronis khususnya
pada eksaserbasi
bronkitis kronis dan
bronkitis asmatik dan
asma bronkial
4 Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik saluran cerna : mual,
yang meringankan gangguan pencernaan,
batuk berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C) 50-25 Mencegah dan
tab mg mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Recovit syrup kekurangan zat preparat yang
pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa gangguan
ferro gastroinstestinal seperti :
mual, diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes mata 15% Mengobati gejala
Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala
telinga Otitis eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1 Betametasone valerat krim Anti radang,
0,1% antipruritus, antialergi
infeksi kulit primer
2 Gentamicin sulphate 1,7 mg maupun sekunder iritasi ringan dan dapat
setara yang disebabkan menimbulkan reaksi
dengan bakteri gram negatif hipersensitif,eritema,
gentamic aerobik yang sensitif pruritus dan sensitilisasi.
in1 g
3 Hidrokortison krim Anti radang,
2,5% antipruritus, antialergi
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara
berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas, keringat
aktif pada mabuk berlebihan, mulut kering
perjalanan
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut kering,kaki
pembuluh darah tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas.
4 Fitomenadione (Vit K) 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara
berulang
5 Lidokain 2% = Epinefrin Ampul 2 anestesi lokal
1: 80.000 ml
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan
B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
14 Tiamine (vit. B1) 100 Mencegah dan
mg/ml mengobati gejala
defisiensi vit. B1
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
OAT KATEGORI I-
1 KDT(FDC)
4 Pehavral
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan
N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN
7 ASSERING