PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS SIBULUE
Jalan Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kec. Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SIBULUE

Nomor : ……......... 2019

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS SIBULUE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBULUE

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Sibulue, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas Sibulue
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO TENTANG FORMULARIUM OBAT

DI UPT PUSKESMAS SIBULUE
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat & efek samping) yang
ada di UPT Puskesmas Ngadirojo sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Sibulue
pada tanggal 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO,

HARNANTO SULISTYO BUDI

TEMBUSAN Dikirim Kepada Yth :

1. Kepala DKK Wonogiri
2. Pertinggal
 FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS SIBULUE KABUPATEN BONE

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS SIBULUE

DOSIS PK
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING M

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON

STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat tab 500 mg untuk Sistem pencernaan :
menghilangkan nyeri mual,muntah,dan rasa
ringan sampai sakit pada abdominal.
sedang sehubungan Pada saraf pusat : rasa
dengan sakit kepala mengantuk,
sakit gigi, disminoure pusing,penghilang
primer, nyeri otot kabur dan insomnia
dan nyeri sesudah
operasi
2 Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ml rasa sakit, terutama reaksi pada kulit,
kolik dan sakit setelah misalnya kemerahan
operasi Agranulositis.
3 ibuprofen tab/syr 200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala
penyakit rematik
tulang, sendi dan
non sendi
5 natrium diklofenak tab 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang
kronis gejala-gejalan umum terjadi seperti
reumatoid artritis dan nyeri/kram
osteteoartritis perut,konstipasi.
peninggian enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol tab/sry 100 mg meringankan rasa Penggunaan jangka lama
500mg sakit pada keadaan dan dosis besar dapat
120mg/ml asakit kepala, sakit menyebabkan kerusakan
gigi dan menurunkan hati, reaksi
demam hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI
7 Piroksikam 10 mg untuk menghilangkan
tab 20mg nyeri radang sendi
atau rhematik
8 Alopurinol 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
tab urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida 100 ml untuk menghilangkan
 Semprot rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
2 lidokain inj 2% (HCL) untuk menghilangkan
+epinefrin1:80. rasa sakit tanpa
000-2 ml disertai hilangnya
kesadaran

NAMA DOSIS
NO OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN

OBAT ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab 5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / bronkial,deratitik
i.m) 0,5 kontak, penyakit mata
mg atau peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
2 prednison tab 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat terjadi
demam rematis yang pada penggunaan
akut, asa bronkial jangka panjang,tetapi
lupus ariteatosus, akan lenyap bila
penyakit kulit dan ata pengobatan dihentikan.
karena alergi dan Bila digunakan jangka
inflamasi panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada kulit,
dan ulkus peptikum
3 Cetirizin tab 10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
4 klorfeniramin 4 mg untuk mengobati
maleat tab kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin 250 mg, untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
kap/syr 500mg nafas atas seperti serius dan fatal adalah
125mg/ tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama
ml pernafasan bawah terjadi pada penderita yg
sepertibronkitis akut hipersensitivitas
dan infeksi saluran terhadap penisilin
kemih
2 Ampicillin tab/inj 500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria
1g/vial nafas atas seperti dan ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatiti
pernafarsan bawah s,mual,muntah dan diare
seperti bronkitis akut pada pseudomembran
dan infekswi kulit dan colitis pada
jaringan lunak seperti hematopoeitik dan
luka-luka dan siswtitis limfotik (anemia,
trombositopenia,
leukopenia dan
 agranulositis)
3 ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
4 cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan , infeksi pencernaan (seperti
kulit dan jaringan kram perut,
lunak, infeksi saluran nyeri,mual,muntah,diare)
kemih & reaksi
ghipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat
terjadi
DOSIS
SEDIA
NO NAMA OBAT AN KHASIAT EFEK SAMPING

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1 kotrimoksazol tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran
kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
streptococus
2 thiamphenicol kaps 250- untuk infeksi Dikrasia darah terutama
500 mg salmonella typhi dan anemia aplastik yang
haemophillus dapat menjadi serius dan
influenzae fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
3 kloramfenikol kaps/salep 250 mg untuk infeksi
1%5gr salmonella typhi dan
haemophillus
influenzae
4 tetrasiklin HCL kaps 250-
500 mg
5 Oksitetrasiklin salep kulit 1 % 5gr untuk pengobatan
3%, salep mata1% 3% 5gr mata dan kulit yang
disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin
6 Gentamicin salep kulit gentami infeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
ci n aupun sekunder yang menimbulkan reaksi
sulfat disebabkan bakteri hipersensitivitas, eritema,
setara negatif aerobik yang pruritus dan sensitasi.
dengan sensatif
gentami
ci n 1
mg
7 bacitracin salep kulit Bacitaci untuk pengobatan
n infeksi kulit yang

1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab
2 Meconazole salep
1.7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored
Asiklovir salep
NO NAMA OBAT
1.8 ANTI HELMENTIK
1 Albendazol tab
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab
1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab
2 Amlodipin tab
500 IU disebabkan oleh
/g+ mikro organisme
polimiks
in10.00
0 IU/g
125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit,
rambut dan kuku
(kecuali kuku kaki),
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
untuk mengobati
gatal- gatal, kadas,
kudis dan kutu air
200mg- Untuk pengobatan
400mg infeksi virus herpes
5%tube simplex pada kulit dan
5 gram selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
DOSIS
SEDIA
AN KHASIAT EFEK SAMPING
400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
250 mg untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90 mmHg
5 - 10 sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn
mg untuk hipertensi dan plasebo sebagai kontrol
dapat digunakan pada pasien hipertensi
sebagai obat tunggal atau angina, efek
untuk mengontrol samping yang sering
tekanan darah pada timbul adalah sakit
sebagai obat tunggal kepala udem,kelelahan
untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian abdomen, dan pusing
besar pasien
 3 kaptopril tab
4 Propanolol tab
1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab
2 Hidroklortiazida tab
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab
3 Metformin HCL
NO NAMA OBAT
1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1 Antasida DOEN I tablet
kunyah kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg
2 Antasida DOEN II
suspensi, kombinasi:
Aluminium
Hidroksida200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida
200mg/5 ml
3 Ranitidin tab/ inj
25-50 untuk hipertensi berat
mg hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker meberikan
efek yang kurang
aditif
40 mg
40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
25 mg edema karena payah
jantung kongesif,
sirosis hati, gangguan
fungsi hati dan ginjal
5 mg Meningkatkan
produksi insulin oleh
sel beta pankreas
500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa di
usus, meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
DOSIS
SEDIA
AN KHASIAT EFEK SAMPING
10 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis kolesterol konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis
Menetralisir asam Efek samping yang
lambung yang umum adalah
berlebih sembelit,diare mual
muntah, dan gejala
tersebut akan hilang bila
pemakaian obat
dihentikan
Menetralisir asam Efek samping yang
lambung yang umum adalah
berlebih sembelit,diare mual
muntah, dan gejala
tersebut akan hilang bila
pemakaian obat
dihentikan.
150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan
reseptor serotonin di

4 Omeprazol tab
5 cimetidin tab
14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab
2 Metoklopramide tab
3 Dimenhidrinate
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit kombinasi:
Natrium0,52 g, kalium
klorida0,3 g, Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab
1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat tab
1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg
2 Aminofilin tab
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam
(OBH) syr
CTZ di CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
200 mg Menghambat reseptor Pada saluran
dopamine dan pencernaan diare ringan,
reseptor serotonin di system endokrin
CTZ di CNS sehingga (ginekomatis),pd sistem
mengurangi refleks hematologi penurunan
muntah jumlah sel darah putih)
10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare, rash
akut. Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin gatal.
pada muntah setelah
operasi
10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
dopamine dan sembelit dan gejala
reseptor serotonin di ekstrapiramidal
CTZ di CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
5 mg/5 dopamine dan Mengantuk, diare,
ml reseptor serotonin di sembelit dan gejala
CTZ di CNS sehingga ekstrapiramidal
mengurangi refleks
muntah
Mengganti kebutuhan
elektrolit tubuh yang
berkurang setelah
diare
2 mg Memodulasi jalur
GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang
6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
Meringankan spasme
bronkus pada asma
200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
Mengencerkan
produksi mukus di
 saluran pernafasan
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu :
berdahak ( sebagai mual, mengantuk
ekspektoran)

MUKOLITIK
3 Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut cerna
dan kronis khususnya
pada eksaserbasi
bronkitis kronis dan
bronkitis asmatik dan
asma bronkial
4 Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik saluran cerna : mual,
yang meringankan gangguan pencernaan,
batuk berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C) 50-25 Mencegah dan
tab mg mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Recovit syrup kekurangan zat preparat yang
pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa gangguan
ferro gastroinstestinal seperti :
mual, diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes mata 15% Mengobati gejala
Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala
telinga Otitis eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1 Betametasone valerat krim Anti radang,
0,1% antipruritus, antialergi

2 Gentamicin sulphate
3 Hidrokortison
4 Ketokonazol
5 Oksitetrasiklin HCL
6 Salep 2-4 kombinasi
7 Salisil bedak
8 Meconazole
Anti fungi doen
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K)
tablet salut gula
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason
2 Difenhidramin HCL
3 Epinefrin HCL
4 Fitomenadione (Vit K) 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
5 Lidokain 2% = Epinefrin Ampul 2 anestesi lokal
1: 80.000
6 Cyanocobalamin (Vit.
B12)
14 Tiamine (vit. B1)
II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI
NO NAMA OBAT
1 Besi II sulfat 200 mg +
Asam folat 0,25 mg (tablet
tambah darah kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
infeksi kulit primer
1,7 mg maupun sekunder iritasi ringan dan dapat
setara yang disebabkan menimbulkan reaksi
dengan bakteri gram negatif hipersensitif,eritema,
gentamic aerobik yang sensitif pruritus dan sensitilisasi.
in1 g
krim Anti radang,
2,5% antipruritus, antialergi
krim 2% Antifungal
salep 3% Antibakteri
Antiskabies
2% Antipruritus
untuk scabies dan
pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara
berulang
5 mg/ml Terapi gejala alergi
10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas, keringat
aktif pada mabuk berlebihan, mulut kering
perjalanan
0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut kering,kaki
pembuluh darah tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas.
pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara
berulang
ml
500 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B12
100 Mencegah dan
mg/ml mengobati gejala
defisiensi vit. B1
DOSIS
KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
 (1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida(6H2O)
608 mg, seng asetat(2H2O)
66 mg, Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/ 2 0,2 mg/ml Meningkatkan
kontraksi
t uterus,
sehingga
a mengurangi
perdarahan
b post
partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) Hept.B dan kerusakan
maskuler hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip

pipet dropper) pemberianse terhadap polomyelitis
cara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis pada difteri, tetanus, Hept.
intra B atau difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
 (batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

beku-kering) pada terhadap penyakit
subkutan campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri
DIPTHERIA TETANUS intra dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

OAT KATEGORI I-
1 KDT(FDC)

OAT KATEGORI II-

2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
 Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan
6 KA-EN 3B

7 ASSERING

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 2,5

2
ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
3
 Cat gut/benang bedah no 2 &
4
3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m x
16 15
17 Kasa steril 16x16
18 Masker

Ngadirojo, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo

dr. Harnanto Sulistyo Budi, M.Kes.

NIP. 19660420 200112 1 001