LAMPIRAN 3

LEMBAR KUESINOR

HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN GEJALA HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI

SULAWESI SELATAN

A. Data Responden
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Alamat :
4. Umur :
B. Kualitas Tidur
Berilah tanda checklist (√) yang menurut anda rasakan pada kolom yang telah disediakan
dengan jujur
Tidak
terjadi 1x dalam 2x dalam 1 3x dalam
No Pernyataan
selama 1 1 minggu minggu 1 minggu
minggu
Jam berapa anda
1 biasanya tidur pada
malam hari
Berapa lama (dalam
menit) anda
2
membuthkan waktu
untukdapat tertidur
Berapa jam anda dapat
3 tidur nyenyak di malam
hari?
Jam berapa anda
4 biasanya bangun tidur di
pagi hari
Berapa sering anda
mengalami gangguan
5
tidur, yang di sebabkan
karena halisinasi?
Apakah anda terbangun
6 di tengah malam atau
pagi -pagi
 Apakah ada terbangun
7 karena ingin ke toilet
atau adanya halusinasi

c. Kuesioner Gejala Halusinasi Pendengaran

Kadang- Tidak
No Pertanyaan Sering Jarang
kadang Pernah
apakah klien Nampak
1
berbicara sendiri
Apakah klien
2 Nampak tertawa &
Senyum sendiri
Apakah kilen
mencondongkan
3 kepala seolah sedang
mendengarkan
sesuatu
Apakah klien tiba
tiba melakukan suatu
4
tindakan tanpa
stimulus eksternal