SORONG, 19 MARET 2019

KEPADA
YTH : WALIKOTA SORONG

DI -
SORONG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MARIA KULATA BARA

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : MARAPOKOT
TANGGAL LAHIR : 08 DESEMBER 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : KATHOLIK
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1. PGSD
ALAMAT : JL. F. KALASUAT
NOMOR TELPON / HP : 0812 4741 1395
JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS AHLI PERTAMA

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA SORONG
TAHUN ANGGARAN 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING
DALAM RANGKAP 2 (DUA) :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA SORONG

DI SORONG DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOKOP IJAZAH PERGURUAN TINGGI / STTB TERAKHIR YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI /AKADEMI/POLITEKNIK/KEPALA
SMA/SMK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI, SEBANYAK
2 (DUA) RANGKAP;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK/PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA/ SMA/SMK,
DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI, SEBANYAK 2 (DUA)
RANGKAP;
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3
LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR;
5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) KOTA
SORONG YANG MASIH BERLAKU, SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
6. KHUSUS PELAMAR DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, BIDAN, PERAWAT
MELAMPIRKAN STR (SURAT TANDA REGISTRASI) YANG MASIH BERLAKU;
7. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA SORONG
TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
 HORMAT SAYA,

(MARIA KULATA BARA)