Dr.

Nana novia siktiani

LAPORAN KASUS, STROKE INFARK

Identitas Pasien
Nama : Ny. Binaria ginting
Umur : 15-7-1966, 53 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
No. RM : 95.82.03
Tanggal masuk RS : 15 maret 2019

ANAMNESIS ( Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Diberikan oleh : pasien dan keluarga pasien
Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan lemah anggota gerak kiri 4 jam sebelum masuk IGD
petala bumi, pasien merasa anggota tubuh sebelah kiri mendadak terasa lemah,
sehingga pasien tidak bisa memegang sesuatu dan susah berjalan. Keluhan
tersebut dirasakan tiba-tiba saat pasien setalh mandi. Keluhan ini juga diawali
dengan keluhan nyeri kepala hebat. Pasien tidak ada mengeluh bicara pelo dan
tidak ada mulut mencong. Pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran
maupun kejang sebelumnya. Mual dan muntah tidak ada. Pandangan kabur juga
tidak ada. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak memiliki riwayat stroke sebelumnya, riwayat keluhan
serupa juga tidak ada
 Memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol Riwayat penyakit jantung
tidak diketahui
 Riwayat trauma kepala tidak ada

1
 Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat kebiasaan
 Riwayat merokok tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Denyut nadi : 73x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
abdomen : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : komposmentis kooperatif GCS : (E4M6V5)
2) FUNGSI LUHUR : dalam batas normal
3) KAKU KUDUK : Tidak ditemukan
4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau Normal normal normal

2. N.II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan normal normal
2 Lapang pandang normal normal
 Pengenalan warna Tidak Tidak Normal
Funduskopi dilakukan dilakukan
Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

3. N.III (Oculomotorius)

Kanan Kiri Keterangan

Ptosis - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran Ø 2 mm Ø 2 mm
Gerak bola mata normal normal normal
Posisi bola mata Simetris Simetris
Refleks pupil
Langsung + +
Tidak langsung + +

4. N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Normal Normal Normal

5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik + +
Sensibilitas + + Normal
Refleks kornea + +

6. N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata normal normal
Strabismus - - Normal
Deviasi - -
7. N. VII (Facialis)

Kanan Kiri Keterangan

Tic - -
Motorik :
3 - mengerutkan + +
 dahi
- mengangkat alis + +
- menutup mata + +
- sudut mulut Tidak tidak Dalam batas normal
tertarik tertarik

Daya perasa normal normal Daya perasa normal

Tanda chvostek - - Tanda chvostek tidak
ditemukan

8. N. VIII (Akustikus)

Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Normal normal Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus faring normal normal
Daya perasa normal normal Normal
Refleks muntah + +

10. N. X (Vagus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus faring normal normal Normal
Disfonia - -

11. N. XI (Assesorius)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik + + Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik Normal Normal
Trofi - - Normal
Tremor - -

4 IV. SISTEM MOTORIK

 Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal 5 3
Proksimal 5 3
Tonus normal meningkat
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter - -
Ekstremitas bawah Hemiparese sinistra tipe
Kekuatan UMN
Distal 5 3
Proksimal 5 3
Tonus normal meningkat
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter - -
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. involunter - -
Ref.dinding perut + +

V. SISTEM SENSORIK

Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba + +
Nyeri + +
Suhu Tidak Tidak Normal
dilakukan dilakukan
Propioseptif + +

VI. REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis
Biseps + +
Triseps + + Normal
KPR + +
APR + +
Patologis
Babinski - - Reflek patologis (-)
Chaddock - -
Gordon - -
Hoffman Tromer - -

5 VII. FUNGSI KOORDINASI

 Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Normal Sulit
dinilai
Test tumit lutut Normal Sulit Sulit dinilai
Sulit dinilai
Gait dinilai Sulit
Sulit dnilai
Tandem dinilai Sulit
Sulit dinilai
Romberg dinilai Sulit
dinilai

VIII. SISTEM OTONOM

 Miksi : normal
 Defekasi : normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque :-/-
b. Kernig :-/-
c. Patrick :-/-
d. Kontrapatrick :-/-
e. Valsava test :-
f. Brudzinski I : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 170/100 mmHg
 Pernafasan : 20x/menit, teratur
 Nadi : 73 x/menit
 Fungsi luhur : normal
 Rangsang meningeal : (-)
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Motorik : Hemiparese sinistra tipe UMN
 Sensorik : Normal
 Koordinasi : Dalam batas normal
 Otonom : Dalam batas normal
6  Refleks
- Fisiologis : (+)
 - Patologis : (-)

Algoritma skor gajah mada

C. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS KLINIS : Kelemahan anggota gerak kiri
DIAGNOSIS KERJA : SUSP. STROKE INFARK

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan kimia darah
3. Pemeriksaan profil lipid
4. EKG
5. CT scan kepala tanpa kontras

D. HASIL PEMERIKSAAN
Darah rutin
Hb : 11,9 gr/dL
Leukosit : 6.970 /uL
Hematokrit : 33,6 %
7 Trombosit : 164.000 /uL
 Kimia Darah
Glukosa darah sewaktu : 89 mg/dL
Ureum : 12 mg/dL
Creatinin : 0,7 mg/dL

Elektrolit
Na : 142,0 mmol/L
K : 3,55 mmol/L
Cl : 109,4 mmol/L

EKG

Kesan : Sinus Rhythm

EKG normal

CT Scan

8
 Kesan :

E. TERAPI
Terapi Umum :
 Perawatan jalan nafas
 Perawatan fungsi jantung
 Perawatan fungsi serebral
 Perawatan komplikasi
 Diet rendah garam
Terapi khusus :
 Neuroprotektan
 Antihipertensi
Terapi Medikamentosa
 IVFD Ringer laktat 16 tpm
 Citicolin 2x1000 mg i.v
 Ranitidin 2 x 50 mg i.v
9
 Aspilet 1 x 160 mg
  Amtripilin 1 x ½ tab
 Piracetam 4 x 3 gr
 Amlodipine 1 x 10 mg

F. DIAGNOSA AKHIR
STROKE INFARK

G. PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Dissatisfaction : Dubia ad bonam
Destitution : Bonam

Dari anamnesis diketahui bahwa pada pasien ini terjadi defisit neurologis
yang terjadi secara tiba-tiba yaitu pasien mengalami kelemahan anggota gerak
tubuh sebelah kiri saat aktivitas. Pasien susah berjalan dan memegang sesuatu
secara tiba-tiba. Keluhan disertai dengan nyeri kepala hebat. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan hemiplegic sinistra. Hal tersebut sesuai dengan definisi WHO
bahwa gejala klinik dari stroke yaitu gangguan serebral, baik fokal maupun global
dengan serangan dalam 24 jam atau lebih, tanpa ditemukan penyakit selain dari
pada gangguan vaskuler. Pada pasien ini juga ditemukan faktor resiko berupa
hipertensi yang tidak terkontrol.
Diagnosis stroke hemoragik dipikirkan karena berdasarkan anamnesis
ditemukan kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan keluhan nyeri
kepala. Keluhan muncul saat aktivitas. Dari pemeriksaaan fisik didapatkan
hemiparese sinistra.
Perbandingan stroke infark, stroke hemoragik dan kasus
Gejala atau Infark otak Hemoragik Pasien
pemeriksaan
Gejala yang TIA (+) 50% TIA (-) TIA (-)
mendahului
Beraktivitas/istirahat Istirahat, Sering pada Saat hendak makan
tidur atau waktu mengambil piring atau
segera aktifitas fisik saat aktivitas
10
 setelah
bangun
tidur
Nyeri kepala dan Jarang Sangat sering Nyeri kepala ada,
muntah dan hebat muntah tidak ada
Penurunan - Jarang Sering Tidak ada
kesadaran waktu
onset
Hipertensi Sedang/ Berat, Hipertensi tidak
normotensi kadang terkontrol
sedang
Rangsangan Tidak ada Ada Tidak ada
meningen
CT-Scan kepala Terdapat Massa - lesi hiperdens di
area intrakranial thalamus dextra meluas
hipodensitas dengan area ke corona radiata
hiperdensitas dextra, ventrikel III
dan ventrikel lateralis
dextra cornu posterior

Pada pasien ini diberikan terapi sebagai berikut :

- Infus ringer laktat merupakan cairan kristaloid untuk stabilisasi
hemodinamik
- Infus manitol untuk menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi karena
perdarahan serebral.
- Ranitidin sebagai untuk mencegah perdarahan lambung
- Pemberian citicolin sebagai agen neuroprotektor. Citicolin berfungsi
sebagai peningkatan integritas struktural membran sel. Citicolin
menyediakan choline dan cytidine untuk menghasilkan fosfolipid hal ini
menurunkan radikal bebas pada kondisi iskemik.
- Pemberian amlodipin sebagai anti hipertensi dari golongan calcium-
channel blocker.
-

11
 Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah
manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau
berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada
gangguan vaskular.1

Klasifikasi Stroke
1. Berdasarkan kelainan patologis1,2
- Stroke hemoragik  perdarahan intraserebral, perdarahan
ekstraserebral (perdarahan subaraknoid).
- Stroke non hemoragik  trombus, emboli, lakuner
2. Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya1,2
- TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara,
gejala defisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam
- RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) kelainan atau gejala
neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu
- Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai
semakin berat
- Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit
neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi
3. Berdasarkan lesi vaskuler1,2
- Sistem karotis
 Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
 Sensorik : hemihipestesi kontralateral,
parestesi
 Gangguan visual : hemianopsia homonim
kontralateral, amaurosis fugaks
 Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

- Sistem vertebrobasiler
12
  Motorik : hemiparese alternans, disartria
 Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesi
 Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo,
diplopia

1.3 Faktor Risiko Stroke

Secara umum faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi:1
Tabel 1. Faktor risiko stroke
Tidak dapat
Dapat dimodifikasi
dimodifikasi
1. Usia 1. Riwayat stroke 10. Merokok
2. Jenis kelamin 2. Hipertensi 11. Alkoholik
3. Genetik 3. Penyakit jantung 12. Penggunaan narkotik
4. Ras 4. Diabetes melitus 13. Hiperhomosisteinemia
5. Stenosis karotis 14. Antibodi anti fosfolipid
6. TIA 15. Peninggian hematokrit
15. Hiperurisemia
7. Hiperkolesterol
8. Penggunaan
kontrasepsi
17. Peninggian
kadar fibrinogen
9. Obesitas

Hipertensi
JNC 8 telah merilis panduan baru pada manajemen hipertensi
orang dewasa terkait dengan penyakit kardiovaskuler. Beberapa
rekomendasi terbaru antara lain:
1. Pada pasien berusia ≥ 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada
tekanan darah sistolik ≥ 150mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan
target terapi untuk sistolik < 150mmHg dan diastolik < 90mmHg.
(Rekomendasi Kuat - kelas A)
2. Pada pasien berusia < 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada
tekanan darah diastolik ≥ 90mmHg dengan target < 90mmHg. (Untuk
usia 30-59 tahun, Rekomendasi kuat - Grade A; Untuk usia 18-29
tahun, Opini Ahli - kelas E)
3. Pada pasien berusia < 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada
13
 tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg dengan target terapi < 140mmHg.
(Opini Ahli - kelas E)
4. Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis, mulai
pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg
atau diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi sistolik < 140mmHg
dan diastolik < 90mmHg. (Opini Ahli - kelas E)
5. Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan diabetes, mulai pengobatan
farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik
BP ≥ 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik gol BP < 140mmHg
dan diastolik gol BP < 90mmHg (Opini Ahli - kelas E)
6. Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang-orang
dengan diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus mencakup
diuretik tipe thiazide, CCB, ACE inhibitor atau ARB (Rekomendasi
sedang - kelas B). Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 yang mana
panel merekomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal
untuk sebagian besar pasien.
7. Pada populasi umum kulit hitam, termasuk orang-orang
dengan diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus mencakup
diuretik tipe thiazide atau CCB. (Untuk penduduk kulit hitam umum:
Rekomendasi Sedang - kelas B, untuk pasien hitam dengan diabetes:
Rekomendasi lemah - kelas C)
8. Pada penduduk usia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis,
pengobatan awal atau tambahan antihipertensi harus mencakup ACE
inhibitor atau ARB untuk meningkatkan outcome ginjal. (Rekomendasi
sedang - kelas B)
9. Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan
pengobatan, tingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat
kedua dari salah satu kelas dalam Rekomendasi 6. Jika target tekanan
darah tidak dapat dicapai dengan dua obat, tambahkan dan titrasi
obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACE-I dan ARB
bersama-sama pada pasien yang sama. Jika target tekanan darah tidak
14
dapat dicapai hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam
 Rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk
menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target tekanan darah,
maka obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan. (Opini Ahli -
kelas E)

DAFTAR PUSTAKA
15
 1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf
RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
2. Guideline Stroke Tahun 2011. Pokdi Stroke. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Jakarta. 2011
3. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset
Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.
4. Internet Stroke Center. http://www.strokecenter.org/patients/ais.htm
Washington University in St. Louis. Medical School. 2010
5. deGroot J. Neuroanatomi Korelatif. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 1997.
6. Misbach J. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas
Kedokteran Indonesia. Jakarta. 1999.
7. Japardi I. Patofisiologi stroke infark akibat tromboemboli. USU digital
library. Available
from :http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/1982
8. Wijaya AK. Patofisiologi stroke non-hemoragik akibat trombus.
Available from: http://download.portalgaruda.org/article.php?article
9. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison C, Handler J,
dkk. Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood
Pressure in Adults: Report from the Panel Member Appointed to the
Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014.
10. Kulick DL, Lee D. premature Ventricular Contraction. Available from:
http://www.medicinenet.com/premature_ventricular_contractions/p
age3.htm

16