Anda di halaman 1dari 20

MAKALAH

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Tentang :
“PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(anamnesa dan pengumpulan data sekunder)”

Disusun Oleh :
Kelompok 2

1. Annisa Abidin (1814901011)


2. Alya Nabila (1814901016)
3. Desy Rahmadani (1814901013)
4. Inda Maharani (1814901014)
5. Sabiq Rafi Arhab Anggara (1814901022)

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG


TA.2018/2019
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( anamnesa dan pengumpulan data sekunder)” .
Penyusunan makalah ini untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar
Manusia. Kami berharap dapat menambah wawasan dan pengetahuan khususnya dalam
bidang medis. Serta pembaca dapat mengetahui tentang bagaimana dan apa sebenarnya
Pengkajan Keperawatan (anamnesa dan pengumpulan data sekunder).
Menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Karena itu,kami
sangat mengharapkan kritikan dan saran dari para pembaca untuk melengkapai segala
kekurangan dan kesalahan dari makalah ini.
Kami juga mengucapkantrimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam
proses penyusunan makalah ini.

BandarLampung, 28 Januari 2019

Penulis

2
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................. 2

DAFTAR ISI ................................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN ............................................................ 4

1.1 Latar Belakang......................................................................... 4

1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 4

1.3 Tujuan Penulisan ..................................................................... 4

BAB II PEMBAHASAN ............................................................. 5

2.1.Pengertian Pengkajian Keperawatan ....................................... 5

2.2.Tujuan Pengkajian Keperawatan ............................................. 5

2.3.Macam-macam Data ................................................................ 6

2.4 Teknik pengumpulan data...................................................... 6

2.5 klasifikasi Data....................................................................... 8

2.6 Validasi Data.......................................................................... 10

2.7 Pencatatan dan Pelaporan Pengkajian Keperawatan............. 11

BAB III PENUTUP ..................................................................... 19

3.1. Kesimpulan ............................................................................. 19

3.2 Saran ........................................................................................ 19

DAFTAR PUSTAKA .................................................................. 20

3
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan
medis untuk untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa
perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk
membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Tujuan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum
tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.
1. Menjelaskan tentang Pengertian engkajian keperawatan
2. Menjelaskan tentang Tujuan pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan tentang Macam – macam data
4. Menjelaskan tentang Teknik Pengumpulan Data
5. Menjelaskan tentang Klasifikasi data
6. Menjelaskan Validasi data
7. Menjelaskan tentang Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan

4
BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan


dengan kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan

B. Tujuan Pengkajian Keperawatan


1. Umum : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien
untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yan efektif dalam
perawatan pasien
2. Khusus, dapat digunakan sebagai;
a. dokumentasi pengkajian keperawatan
b. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
c. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
d. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
e. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
f. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan
g. pengasuh pasien
h. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
i. Dasar pemilihan perawatan
j. Penentuan biaya perawatan
k. Memproteksi hak-hak legal
l. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf
perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

5
C. Macam – Macam Data
1. Data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.

2. Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien.

3. Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit
dan perawatan klien di masa lalu.

D. Teknik Pengumpulan Data


1. Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui Observasi visual
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu
menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena
kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

6
2. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat, mendapatkan respon
klien dengan tatap muka.

Fase wawancara
a. Persiapan
Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang klien dalam catatan
medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila perawat merupakan orang pertama yang
menhadapi klien. Perawat juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan
masalah kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana yang nyaman , situasi
yang setenang mungkin.
b. Orientasi
Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien dengan dekat. Klien
mempelajari tenrang jenis pertanyaan yang akan diajukan. Klarifikasi diberikan
sehubungan dengan kerahasiaan informasi.Pendekatan profesional perwat
membangkitkan kepercayaan klien. Hal ini amatlah penting bila perawat ingin
mempelajari tentang motivasi, kekuatan dan sumber klien. Perawat membantu klien
mengatasi kecemasan, rasa tidak berdaya dan latar belakang pribadi dan informasi yang
hendak di diskusikan
c. Fase kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien , menggunakan model
yang membentuk data dasar untuk mengidentifikasi diagnose keperawatan yang
mungkin terjadi.Perawat menggunakan keterampilan berwawancara untuk
mengklarifikasi dan memvalidasi informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang
tepat dapat terlaksana. Data yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan penemuan
dari pemeriksaan fisik. Perawat dan klien bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah
dan memilih tujuan asuhan.
d. Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang telah terkumpu. Masalah
atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi bersama klien. Perawat menjelaskan
bagaimana kontak tambahan akan dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan
pemeriksaan fisik. Hal ini membantu memberikan klien petunjuk kapan wawancara
berakhir.

7
3. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk pengobatan dan
menangani masalah – masalah klien.

4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya
adalah

a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher,
kulit kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang),
c. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan
dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-
paru (mengetahui pengembangan paru).

E. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
Data Subjektif menunjukan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Klien
mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti jati diri atau nyeri. Data subjektif
adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama wawancara pengkajian
keperawatan, yaitu komentar yang di dengar oleh perawat. Data subjektif atau gejala

8
adalah fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan kebiasaan dari
sensasi normal klien.

Contoh data Subjektif

"saya sedang sakit kepala"


"saya merasa sesak nafas"
"perut saya terasa panas"
"seluruh badan saya sakit semua"
"kaki saya terasa lemah"
2.
2.Data Objektif
Data Objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra perawat. Data objektif adalah
informasi dimana perawat dapat:
a. Melihat (Inspeksi)
b. Merasakan (Palpasi)
c. Mendengar (auskultasi)
d. Mengetuk (perkusi)
Contoh data objektif:
Observasi : Hidung mengembang
Wajah meringis
Pernapasan 30 , dangkal
Hemoglobin (Hb) 7,8g/dl
Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L
Palpasi : Kandung kemih teraba, nyeri tekan di abdomen
kuadran kanan bawah.
Auskultasi : Bunyi di lobus kanan bawah paru.
Perkusi : Pekak di lobus kanan bawah paru.
Pekak di abdomen kuadran kanan bawah.

9
F. Validasi data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif yang
dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan kesehatan)
dengan nilai dan standar norma yang diterima. Suatu standar nilai merupakan aturan atau
ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan data objektif klien
yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif.
Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif, objektif terletak pada rentang nilai dan
standar normal yang lazim di pakai, seperti tanda – tanda vital yang normal, nilai
laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan
perkembangan yang normal.

Contoh Validasi data

Data subjektif Data objektif Nilai normal


“kaki saya terasa K+serum K+serum
lemah” 2,5 mEq/L 3,0-5,5 mEq/L

“tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah


Saya biasanya” 110/90 mmHg 120/80 mmHg
110/70

“saya merasa lelah Hb 0,9 g/dl Hb wanita:


Sepanjang waktu” 12,0-16,0 g/dl
Hb pria:
13,5-18,0 g/dl

10
G. Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi


2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai
dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?


a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa

2. Bagaimana cara mengobservasi ?


a. Pergunakan panca indera

11
b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?


a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?


a. Jadilah pendengar yang aktif
b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

A. FORMAT PENGKAJIAN
(Pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

I. DATA UMUM
a. Tanggal…………jam………..keluarga yang dapat dihubungi……….telp………
b. Masuk……dari rumah sendirian…..dari rumah dengan keluaga…..jalan…………
emergensi……lainnya(sebutkan)………..
c. Alat yang digunakan :……..kursi roda…….ambulan ……….brankar
d. Alasan masuk rumah sakit………………………………………………………….
e. Masuk rumah sakit terakhir tanggal:………………….alasan………………….......
f. Riwayat penyakit sekarang…………………………………………………………
g. Riwayat pengobatan sebelumnya

12
Jenis obat Dosis Dosis sebelumnya frekwensi

II. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi terhadap kesehatan –manajemen kesehatan
Menggunakan:
- Tembakau(merokok):……..tidak……berhenti…..ya……1/2 pak/hari……>2 pak
- Alcohol:……tgl.terakhir …….jumlah……jenis…….lama mengkonsumsi alcohol
- Alrgi(obat,makan,lainya)……tidak….ya……..reaksi…………………

2. Pola aktifitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri:
Skor:0=mandiri;1=dibantu sebagian;2=perlu bantuan orang lain ;3=perlu bantuan orang
lain dan alat;4=tergantung/tidak mampu.

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

13
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur:……..jumlah;……frekwensi;………kualitas (sering
terbangun)……….insomnia……………tidak;……..ya……………………………………s
omnobolisme……………….tidak…………………ya……………………………….......

4. Pola Nutrisi – Metabolik


a. Diet khusus……………………………………………………………
b. Anjuran diet sebelumnya……………..…….ya ; ……………….. tidak
c. Nafsu makan……….. normal………………..meningkat;
……………………….menurun………… mual; ……………muntah;
…………………stomatitis
d. BB naik turun 6 bulan terakhir………..tidak;……….ya…………………..kg(naik
/turun)
e. Keslitan menelan…………tidak;………ya;………..cairan;………makanan padat
f. Riwayat masalah kulit/kesulitan
penyembuhan……….tidak;………ya…………………...

5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB : …….. x / hari; …….. tgl. BAB terakhir; ……normal;……..
konstipasi; ………diare…….. incontinent; …….. …….lainnya
b. Kebiasaan BAK : ………. Normal ( WNL ); ……… frekwensi; …….. disuri; …..
nokturi;………tdk bisa ditahan…… hematuri; ……. Retensi
c. Inkotinen:…..tidak;…..ya….total…..siang…..malam;….kadang-kadang;…..kesulitan
menahan;……tidak sampai ditoilet
d. Penggunaan bantuan:…..kateter;……….

6. Pola kognitif – perceptual


a. Status mental:…..sadar;….afasia;….orientasi:…..bingung;…tidak ada respon
b. Bicara:……normal;….gagap;…..afasia;…blocking
Bahasa yang digunakan:…..Jawa;…..madura;….indonesia;…..lainya…………
c. Kemampuan membaca:.…bisa;…tidak;…mengartikan:…bisa;….tidak…………..
d. Kemampuan interaksi:……sesuai,….tidak,sebutkan……………………………….
e. Pendengaran:….normal(WNL);….terganggu(kanan/kiri;….tuli (kanan/kiri)……..alat
bantu pendengaran;………tinitus(nging)

14
f. Penglihatan:…..normal;….kacamata;……lensa
kontak…..terganggu(kanan/kiri);…..buta(kanan/kiri)…….kabur(kanan/kiri)….lainya,sebut
kan……
g. Vertigo:…….ya…..;……tidak………………………………………..
h. Manajemen nyeri:……………………………………………………..

7. Pola konsep diri


a. Harga dari : ……………………. tidak terganggu;………. terganggu
sebutkan………………….
b. Ideal diri :……………tidak terganggu;……. Terganggu;
sebutkan………………
c. Identitas diri:………..tidak terganggu………terganggu,
sebutkan……………...
d. Gambaran diri:………tidak terganggu………terganggu,
sebutkan……………..
e. Identitas diri:………..tidak terganggu………terganggu,
sebutkan……………...

8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk Rumah Sakit(keungan, perawatan diri,lainya)…….
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya;…..tidak;……..ya………..
c. Takut terhadap kekerasan:………tidak;…….ya,siapa…………………………….
d. Pandangan terhadap masa depan:…….(rata-rata dari 1=pesimistis s/d optimistis)

9. Pola seksual – Reproduksi


a. Menstruasi terakhir (LMP)………………………………………………………………
b. Masalah menstruasi:………..tidak;………ya……………………………….
c. Papsmear terakhir:…………normal;……tidak,sebutkan…………………….
d. Perawatan payudara setiap
bulan:…………ya;………tidak…………………………………..
e. Pola sek selama masuk rumah
sakit………………………………………………………………..

15
10. Pola peran-berhubungan
a. Status perkawinan…………………………………………………
b. Pekerjaan………………………………………………………….
c. Kualitas bekerja:………..sebulan berhenti;…… tidak bekerja……..lama….
d. Sistem dukungan;….pasangan;….tetangga/teman…..tidak;……..lainya….
e. Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit……………………

11. Pola nilai dan kepercayaan


a. Agama…………………………………………………………….
b. Larangan agama……….tidak;……………ya(sebutkan)…………
c. Permintaan rohaniawan selama masuk
RS….tidak;……..ya(sebutkan)…………………………………...

III. PEMERIKSAAN FISIK(DATA OBYEKTIF)


1. Data klinik
a. Usia……………….;TB…………….;BB…………………………
b. Temperatur………….;nadi…….………(kuat/lemah;teratur/tidak)
c. Tekanan darah :tidur…………..;duduk…………;dan berdiri………

2. Pernafasan dan sirkulasi


a. Frekwensi napas ……………………………………………………
b. Kualitas………..normal(WNL);..….dangkal;………....cepat;……….tidak
bisa;……………lainnya…………………………………
c. Batuk :………ya;…………tidak(jelaskan)………………………...
d. Auskultasi:
- Lobus kanan atas:……normal;……..menurun;……tidak ada;…….suara tidak
normal.
- Lobus kiri atas:………normal;……..menurun;……tidak ada;…….suara tidak normal
- Lobus kanan bawah:…..normal……menurun;…….tidak ada;…….suara tidak normal
- Lobus kiri bawah:……normal……..menurun;……tidak ada;……..suara tidak normal

3. Metabolic-integumen
a. Kulit:

16
-
Warna:……..normal;………pucat;………cyanosis;……..kuning;…….lainnya……….
- Turgor:…………………….normal;…………………..turgor jelek
- Lecet:…………………tidak;………ya(sebutkan)…………………
- Bengkak:………………tidak;……..ya(sebutkan)………………
- Bercak:…………………tidak;;……..ya (sebutkan)……………….

b. Mulut:
- Gusi:…………..normal;………putih;…….lecet;……..lainnya……
- Gigi:…………..normal;………lainnya(sebutkan)…………………
- Abdomen:………suara peritaltik usus:……….ada;……..tidak ada…
4. Persyarafan/sensori
a. Pupil:………….sama;…………………..tidak sama(sebutkan)……….…..
b. Reaksi terhadap cahaya:
- Kiri:…………….ya;…………tidak(spesifik)………………………
- Kanan…………..ya;………....tidak(spesifik)………………………
c. Mata :……….. jelas; ……..barair;……. Kabur;….. lainnya (sebutkan…

5. Muskulo – Skeletal
a. ROM ……. Penuh;……… tidak ( sebutkan )………
b. Keseimbangan :…….. stabil; ……. Tidak stabil(sebutkan)………..
c. Menggenggam(ka/ki):…………….kuat;……………..lemah(ka/ki)
d. Kemampuan otot kaki;……………kuat;……………..lemah(ka/ki)

IV. RENCANA PULANG


a. Tinggal:…… ….sendirian;……….dengan……………..tidak diketahui
b. Keinginan tinggal setelah pulang:……….rumah;…………….tidak
tahu;………….lainnya(sebutkan)…………………………………..
c. Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya:…………home
care;…………PUSKESMAS;…………lainnya(sebutkan)……………
d. Kendaraan yang digunakan saat
pulang:……..mobil;……ambulan……bus/taksi:…..tidak tahu
e. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang?...........tidak;………….ya
f. Antisipasi masalah perawatan diri?..................tidak;………………ya

17
g. Bantuan yang di perlukan setelah pulang?...................tidak ada;……ya
(sebutkan)……………………………………………………….

V. Tanda Tangan ……………………. Tanggal………………………………

18
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-
masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan
untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan
relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

19
DAFTAR PUSTAKA

http://ilmupengetahuandisekitarkita.blogspot.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.html

20