PROFIL PERAWAT RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN 2019

I BIODATA
1 Nama Lengkap :
2 Alamat lengkap :
3 Tempat , Tgl lahir :
4 No. Hp & Email : email:
5 Status :
6 NIRA PPNI :
7 TMT : Masa Kerja :
II PENDIDIKAN ASAL SEKOLAH
1 D3 : Th Lulus
2 D4 : Th Lulus :
3 S1 : Th Lulus :
4 NERS : Th Lulus :
5 NERS SPESIALIS : Th Lulus :

: Masa Kerja :
STR Masa berlaku :
SIP Masa berlaku :

III SERTIFIKAT PELATIHAN

1 DASAR <5HR
a. BTCLS/PPGD : Bulan/th :
b. PPGD DON : Bulan/th :
c. APN : Bulan/th :
d. : Bulan/th :
e. : Bulan/th :
f. : Bulan/th :
2 INTERMEDIET (< 1bln)
a. CWCCA Bulan/th :
b. BSORN Bulan/th :
c. Bulan/th :
d. Bulan/th :
e. Bulan/th :
3 ADVACE (> 1 BN)
a. Bulan/th :
b. Bulan/th :
c. Bulan/th :
d. Bulan/th :
4 WORKSHOP
a. Bulan/th :
b. Bulan/th :
c. Bulan/th :
d. Bulan/th :
IV JENJANG KARIR
1 Jenjang Karir : PK: BK :

2 Peminatan : a Anak
b Medikal Bedah
c Kritis
d Maternitas

Petunjuk Pengisian :
1 isilah pertanyaan diatas dengan benar
2 Silahkan kunjungi Google Drive dengan alamat email : komkeprsudbendan@gmail.com
dengan password : 1234komkep
3 download fail "data profil" dan diisi lengkap dengan benar, scan bukti dokumen:
ijasah, STR, SIP, SK TMT, semua sertifikat pelatihan, workshop, sertifikat jenjang karir
dijadikan fail Zip dan kemudian dikirimkan / upload ke email :
komkeprsudbendan@gmail.com dengan mencantumkan nama dan ruangan.
4 Form berkas ini diserahkan kepada pengurus komite keperawatan sebagai dasar
perhitungan indek JP Keperawatan
 MAPPING KEPERAWATAN 2019

MASA KERJA
JENIS KLMN : PENDIDIKAN Status TH
NO NAMA RUANG TMT
L/P Kepegawaian BERJALAN
MK
TH/BLN MK TH

1 2 2 3 4 5 6 7 8
RUANG
1 ARIFUDIN, S.Kep. Ns JLP L NERS PNS 01/03/09 01/01/19 9T10B 9
2 D3 NON PNS 07/01/11 01/01/19 7T11B 7
3 NERS NON PNS 07/01/11 01/01/19 7T11B 7
4
5
6
7
8
9
10
11
TAN 2019
Sertifkat Pelatihan Kompetensi (Nama dan Tahun Peltihan)
JENJANG
STR SIP BTCLS/ PPGD PICU/NIC
KARIR CWCCA BSORN HD ICU
PPGD DON U

JK JL MASA MASA TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

TGL TERBIT TGL TERBIT
LAMA BARU BERLAKU BERLAKU TERBIT TERBIT TERBIT TERBIT TERBIT TERBIT TERBIT

9 10 11 12

PK3 #N/A 11-Feb-18 04-Jun-22 11-Feb-18 04-Jun-22 Mar-18

PK3 #N/A 07-Feb-18 07-Feb-22 07-Feb-18 07-Feb-22 Mar-18
#N/A 07-Feb-18 07-Feb-22 07-Feb-18 07-Feb-22 Mar-18
 peminatan RIWAYAT ROLLING
1. medical 1 : tgl/bln/th 2 : tgl/bln/th 3 : tgl/bln/th 4 : tgl/bln/th
Lanjutkan bedah
bila ada
nama 2. anak 3. T4
pelatihan kritis 4. T4 AWAL BARU T4 BARU T4 BARU T4 BARU
lainya maternitas
13 14