KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA SEKOLAH DASAR (SD) TENTANG SANITASI
DASAR DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No Responden:………..
I. IdentitasResponden:
1. Nama : .................................................
2. Umur : …………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………
4. Rangking : …………………………………

A. PENGETAHUAN
I. Air Bersih

1. Menurut anda apakah syarat air bersih itu?

a. Tidak berwarna dan jernih
b. Air yang berwarna
c. Tidak jernih

2. Menurut anda air yang bagaimana yang baik untuk kita minum?
a. Air yang sudah dimasak
b. Air PAM
c. Air sumur

3. Menurut anda apa yang harus kita lakukan sebelum makan?

a. Cuci tangan pakai air bersih dan sabun
b. Cuci tangan pakai air saja
c. Langsung makan

4. Menurut anda penyakit apa yang timbul apabila kita minum air yang tidak di masak?
a. Sakit Perut (Diare), Kecacingan
b. Kecacingan
c. Sesak nafas

II. Sampah
5. Menurut anda apakah sampah itu?
a. Semua Benda yang tidak disenangi
b. Semua Benda bekas
c. Semua benda yang tidak terpakai lagi, benda yang harus dibuang

6. Menurut anda dimana kita harus membuang sampah?

a. Tong sampah tertutup
b. Tong sampah terbuka
c. Sembarang tempat

7. Menurut anda penyakit apa yang timbul apabila kita membuang sampah sembarangan?
a. Sakit mata
b. Kecacingan
c. Diare

8. Menurut anda apa yang terjadi apabila kita membuang sampah di parit?
a. Dimarahi ibu guru
b. Menyebabkan kotoran dimana-mana
c. Saluran Pembuangan tersumbat

III. WC/ Toilet (Jamban)

9. Menurut anda apakah wc itu ?
a. Hiasan kamar mandi
b. Tempat buang kotoran manusia (air besar dan air kecil)
c. Tempat buang sampah

10. Menurut anda bagaimanakah syarat wc yang sehat?

a. Bersih saja
b. Tidak bau dan bersih
c. Tidak bau saja

11. Menurut anda dimana seharusnya kita buang air besar?

a. Wc/ Toilet terbuka
b. Wc/ Toilet tertutup
c. Sungai
 12. Menurut anda apa yang dilakukan setelah buang air besar di WC?
a. Menyiram sampai bersih
b. Menyiram seadanya
c. Tidak disiram

B. SIKAP
I. Air Bersih

1. Apakah anda setuju syarat air bersih yang sehat itu tidak berwarna dan jernih?
a. Setuju b. Tidak setuju

2. Apakah anda setuju air yang baik untuk kita minum adalah air yang telah di masak?
a. Setuju b. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju yang harus kita lakukan sebelum makan adalah mencuci tangan pakai air bersih dan
sabun?
a. Setuju b. Tidak setuju

4. Apakah anda setuju penyakit yang timbul apabila kita minum air yang tidak dimasak adalah diare dan
kecacingan?
a. Setuju b. Tidak setuju
II. Sampah
5. Apakah anda setuju sampah itu adalah semua benda yang tidak terpakai lagi dan benda yang harus
dibuang?
a. Setuju b. Tidak setuju
6. Apakah anda setuju kita harus membuang sampah di tong sampah tertutup?
a. Setuju b. Tidak setuju
7. Apakah anda setuju penyakit yang timbul apabila kita membuang sampah sembarangan adalah salah
satunya diare ?
a. Setuju b. Tidak setuju
8. Apakah anda setuju yang terjadi apabila kita membuang sampah di parit saluran pembuangan jadi
tersumbat?
a. Setuju b. Tidak setuju

III. WC/ Toilet (Jamban)

9. Apakah anda setuju wc/ toilet adalah Tempat buang kotoran manusia (air besar dan air kecil?
a. Setuju b. Tidaksetuju
10. Apakah anda setuju syarat wc/toilet yang sehat adalah tidak berbau dan bersih?
a. Setuju b. Tidak setuju
11. Apakah anda setuju seharusnya kita buang air besar di wc/ toilet yang tertutup?
a. Setuju b. Tidak setuju
12. Apakah anda setuju yang dilakukan setelah buang air besar di wc adalah menyiramnya sampai bersih?
a. Setuju b. Tidak setuju

C. TINDAKAN
IV. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat yang berkaitan dengan Sanitasi Dasar
1. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan air?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah anda mandi 3x sehari dengan air bersih dan sabun?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan menggosok gigi 3x sehari?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar ?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah anda meminum air yang telah di masak terlebih dahulu?
1. Ya 2. Tidak
6. Apakah anda mencuci rambut dengan air bersih dan sampo minimal 2 hari sekali?
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah anda membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia?
1. Ya 2. Tidak
8. apakah anda menggunakan toilet untuk buang air besar dan kecil?
1. Ya 2. Tidak
9.Apakah anda menggunakan sabun setelah bermain di luar rumah atau di sekolah?
1. Ya 2. Tidak
10. Apakah anda menyiram toilet setelah menggunakannya?
1. Ya 2. Tidak
Observasi Kondisi Sarana Sanitasi Dasar pada Sekolah Dasar Sekolah :

I Air Bersih Ya Tidak

1. Bau

2. Rasa

3. Warna

4. Keruh

5. Tersedia dalam jumlah yang cukup (60l orang/hari)

II Jamban

1. Lantai kuat, kedap air, tidak licin

2. Bersih

3. Ventilasi

4. Kamar mandi guru dan murid terpisah

III Tempat Sampah

1. Ada penutup

2. Kuat

3. Ada di setiap ruangan

IV Air Limbah

1. Tidak Mencemari air bersih

2. Tidak menimbulkan bau

3. Tidak ada genangan air