Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Parsombaan Padang Lawas Kab/kodya
Padang Lawas Utara, Prop. Sumatera Utara
Tanggal Masuk RS : 23-05-2014
No. Register :00.92.68.06
Ruangan/kamar : Tulip 2/ kamar 609
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Neprolitiasis
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami nyeri pada abdomen sinstra region hipokondira sinistra,
hal ini dialami pasien kurang lebih selama 1 bulan. Nyeri bersifat hilang
timbul dan terkadang nyeri akan terasa sakit sampai menjalar ke pinggang
sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk, namun pasien
mengatakan bila sedang BAK tidak merasa nyeri dan warna air seni pasien
tidak kuning pekat, masih seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan sering
mengalami masuk angin sehingga perut seperti ada yang menekan-nekan,
maka pasien merasa tidak nyaman.

23
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri yang dialami pasien disebabkan karena adanya batu pada
ginjal.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan ialah istirahat bila
merasakan nyeri yang sangat hebat atau memijit bagian tubuh yang
terasa nyeri.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri yang dialami pasien seperti ditusuk-tusuk
2. Bagaimana dilihat
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien tampak baik dan tidak terlihat
meringis seperti merasa kesakitan
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri terdapat pada abdomen sinistra region hipokondria kiri
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan bila pasien mengalami nyeri yang sangat hebat
akan menyebar sampai ke pinggang sebelah kiri.
D. Severity
Skala nyeri yang dialami oleh pasien ialah 3, yaitu skala nyeri ringan
E. Time
Pada saat-saat tertentu, pasien akan mengalami nyeri yang sangat hebat
sehingga menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan durasi nyeri yang
dialami oleh pasien 5-10 menit.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami sesak napas karena dulu sering merokok, dan
terkadang sesak akan kambuh bila pasien melakukan aktivitas yang
berat atau melakukan perjalanan yang jauh dan sesak akan mereda bila
pasien beristirahat.

24
Universitas Sumatera Utara
 B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Pasien berobat pada bidan atau mantri yang ada dikampung
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat atau dilakukan operasi
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Pasien memiliki alergi terhadap makanan yang mengandung tinggi
protein dan lemak serta pengawet seperti telur, daging, dan mie. Hal ini
ditandai dengan bila pasien mengalami luka pada tubuh luka akan lama
sembuh dan semakin membesar apabila pasien mengkonsumsi makanan
yang dapat mengakibatkan alergi.
F. Imunisasi
Tidak ada dilakukan imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan bahwa orang tua tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan
B. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius dan
semua masih hidup.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan bahwa orang tua sudah meninggal
F. Penyebab meninggal
Penyebab orang tua meninggal ialah usia yang sudah tua

25
Universitas Sumatera Utara
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang pada saat ini dialami tidak
terlalu membuatnya khawatir, namun pasien sedikit cemas karena akan
dilakukan operasi pada ginjal pasien, pasien cemas bila anastesi operasi
yang dilakukan dapat mengganggu fungsi organ tubuh yang lain,
sehingga untuk sementara waktu pasien menunda jadwal dilakukannya
operasi, pasien juga mengatakan agar pasien berobat jalan saja dan
meminta agar pasien pulang.
B. Konsep Diri:
- Gambaran Diri : Tn. M menerima keadaan tubuhnya dengan baik
- Ideal Diri : Tn. M ingin segera sembuh agar bisa cepat dari
rumah sakit karena merasa sudah terlalu lama berada di rumah sakit
- Harga Diri : Tn. M memiliki rasa percaya diri yang baik dan
berpenampilan rapi
- Peran Diri : Pasien berperan sebagai seorang ayah dan suami
- Identitas : Tn. M sebagai suami dan kepala keluarga
C. Keadaan emosi : Keadaan emosi pasien sedikit gelisah, namum
Pasien masih mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien yang lain
maupun dengan perawat.
D. Hubungan sosial :
- Orang yang berarti :
Hubungan pasien dengan istri ataupun anak terlihat baik, komunikasi
yang dilakukan juga berjalan dengan baik
- Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik-baik saja
- Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan pasien yang lain atau keluarga pasien yang
sekamar dengan pasien terlihat baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada hambatan yang terjadi pada pasien bila melakukan
komunikasi dengan orang lain.

26
Universitas Sumatera Utara
 E. Spiritual:
- Nilai dan keyakinan : Pasien memiliki nilai dan keyakinan yang
baik, hal ini tampak pada saat dilakukan interaksi pasien mengatakan
bahwa semua diserahkan pada Tuhan dan pasien dulu sedikit
mengalami gangguan beribadah karena pasien di infuse, namun
sekarang pasien sudah bisa melakukan ibadah sebagaimana mestinya
- Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan melakukan ibadah
setiap hari dengan melakukan sholat.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran: orientasi
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Lambat
- Alam perasaan : Lesu dan sedikit putus asa
- Afek : Datar
- Interaksi selama wawancara
1. Kooperatif dan melakukan kontak
2. mata dengan perawat
- Proses piker : Proses berpikir baik dan mengambil keputusan
dengan dipikirkan terlebih dahulu
- Memori
Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat, baik daya ingat pendek
maupun daya ingat jangka panjang, dibuktikan dengan pasien
memberitahukan hal-hal yang pernah terjadi selama hidupnya, pada
saat dilakukan pengakjian ataupun wawancara.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien terlihat baik, namun terkadang pasien
mengalami sesak bila diajak bebicara terlalu lama, nyeri yang dialami
pasien masih dirasakan walaupun tidak terlalu berat, pasien juga masih
tampak cemas dan gelisah karena pada saat tidur siang pasien sering
terbangun dan tampak tidak tenang saat tidur.

27
Universitas Sumatera Utara
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,50 C
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 85x/ menit
- Pernafasan : 24x/ menit
- Skala nyeri :3
- TB : 165 cm
- BB : 70kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : bentuk kepala simetris dan tidak terlihat adanya
luka ataupun benjolan pada kepala
- Ubun-ubun : tidak ada benjolan pada ubun-ubun kepala
- Kulit kepala : kulit kepala pasien bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata

berwarna hitam dan sebagian sudah berwarna putih, rambut
pendek serta tidak ada ketombe
- Bau : rambut bersih dan dan
tidak ada bau pada rambut
- Warna kulit : warna kulit rambut putih

Wajah

- Warna kulit : warna kulit sawo matang dan tidak terdapat

sianosis pada wajah
- Struktur wajah : struktur wajah simetris, tidak ada cedera pada
wajah

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata simetris dan lengkap

serta tidak terdapat kerusakan pada mata
- Palpebra : palpebra normal dan tidak
terdapat edema, berwarna merah dan lembab

28
Universitas Sumatera Utara
 - Konjungtiva dan sclera : konjungtiva berwarna
merah tidak anemis, sclera tidak ikterik dan berwarna putih, dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Pupil : pupil akan mengecil bila
diberikan rangsangan cahaya
- Cornea dan iris : cornea bulat merata dan
iris berwarna coklat dan iris simetris berbatas jelas
- Visus : tidak dilakukan
pemeriksaan
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan
pemeriksaan

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung tepat ditengah dan posisi septum nasi terlihat
simetris
- Lubang hidung: lubang hidung lengkap, normal, bersih, tidak ada
sumbatan dan tidak ada cedera
- Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung pada pasien.
Telinga
- Bentuk telinga : bentuk daun telinga simetris,
normal dan telinga lengkap
- Ukuran telinga : ukuran telinga pasien simetris
kanan kiri
- Lubang telinga : lubang telinga pasien lengkap dan
bersih
- Ketajaman pendengaran : baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir: tidak ada luka pada bibir dan sedikit hitam
- Keadaan gusi dan gigi: gigi bersih dan sehat dan gusi berwarna
pink serta normal
- Keadaan lidah: lidah bersih, tidak ada jamur dan tidak ada luka
pada lidah ataupun peradangan yang terjadi

29
Universitas Sumatera Utara
 - Orofaring: tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

- Posisi trachea: posisi trachea medial dan normal

- Thyroid: tidak ada pembesaran kelejar tiroid pada leher pasien
- Suara: suara pasien jelas terdengan dan tidak ada gangguan pada
suara
- Kelenjar limfe: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa
- Vena jugularis: pada vena jugularis tidak ada distensi
- Denyut nadi karotis: denyut nadi karotis pada leher pasien teraba
pada saat diraba

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : kulit pasien bersih dan tampak keriput

- Kehangatan : kulit pasien hangat
- Warna : warna kulit sawo matang
- Turgor : turgor kulit kembala dalam 2 detik
- Kelembaban : kulit pasien lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks normal serta tidak ada sianosis pada paru

- Pernafasan 20 kali/menit dan tidak ada kesulitan bernapas
- Auskultasi tidak ada suara tambahan pada paru.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak terdapat sianosis, tampak denyut jantung

intercosta 4,5,6
- Palpasi ; pulsasi teraba
- Perkusi : suara dullness
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal

30
Universitas Sumatera Utara
 Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuknya simetris dan tidak

terdapat benjolan
- Auskultasi : peristaltik ada
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan maupun
ascites
- Perkusi (suara abdomen) :
- Pada ibu nifas (involusi uteri, TFU, lokasi uterus, kontraksi)

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : normal

- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum)
: tidak ada kelainan pada anus

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,

edema): ekstremitas atas dan bawah simetris dan tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis): tidak ada gangguan pada

nervus

Fungsi motorik: fungsi motorik masih terlihat baik dan pasien masih
masih bisa berjalan sendiri

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,

getaran): pasien masih bisa membedakan sentuhan dan tajam tumpul
suatu benda

Reflex (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar):

tidak gangguan.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari (pagi, siang, dan sore)
- Nafsu/selara makan : nafsu makan pasien baik, pasien
menghabiskan makanan yang diberikan

31
Universitas Sumatera Utara
 - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : alergi pada daging, telur, dan
indomie
- Mual dan muntah : tidak ada mual muntah
- Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi setiap makan ( nasi, ikan,
sayur, dan buah)
- Waktu pemberian cairan/minum : pasien minum setelah selesai
makan dan bila merasa haus
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah); tidak
ada kesulitan menelan dan menguyah
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : pasien membersihkan diri setiap
hari
- Kebersihan gigi dan mulut : mulut dan gigi pasien tampak
bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan pasien
pendek dan bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total
Pasien melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, ganti dan
pakaian secara mandiri
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama dilakukan perawatan di rumah sakit, pasien selalu melakukan
sholat bila sudah tiba waktunya dan pesien melakukannya secara
mandiri. Namun selama dirumah sakit pola tidur pasien terganggu,
pasien akan terbangun pada malam hari bila merasakan nyeri yang
sangat hebat dan pasien sering sulit lagi tidur bila sudah terbangun.
Pasien juga terlihat sering mondar-mandir di depan kamar dan
tampak sedang berpikir. Pasien mengatakan cemas dengan proses
pembedahan yang akan dilakukan.

32
Universitas Sumatera Utara
 IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1x sehari
- Karakter feses : lunak
- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir :
- Diare : tidak ada riwayat diare
- Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 5x sehari
- Karakter urine :kuning
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak merasa
nyeri bila sedang BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :pada saat ini
pasien mengalami batu ginjal dan akan segera dilakukan
operasi
- Penggunaan diuretic : tidak ada
penggunaan diuretik
- Upaya mengatasi masalah : pasien akan
melakukan operasi dan jadwal operasi masih
direncanakan
V. Mekanisme koping
- Adaptif
a. Bicara dengan orang lain
b. Mampu menyelesaikan masalah
c. Teknik relaksasi
d. Aktivitas konstruksi
e. Olah raga

Terapi obat: Ranitidin 1 ampul/ 12 jam & ketorolac 1 ampul/ 12 jam.

Pemeriksaan penunjang: USG abdomen, dengan diameter batu pada ginjal 3-4mm

33
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 2
ANALISA DATA

NO Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1 Ds: Tn. M mengatakan Jarang minum Gangguan rasa
bila daerah perut di nyaman (nyeri)
sebelah kiri terasa sakit
dan bila sangat sakit Banyak melakukan aktivitas
akan menjalar sampai ke
pinggang sebelah kiri
dan nyeri akan hilang
Adanya penumpukan sari-
bila pasien memijit-mijit sari makanan pada ginjal
daerah yang nyeri, nyeri
yang dirasakan pasien
seperti di tusuk.
Batu di ginjal
Do: Skala nyeri 3 dari
10, dengan perhitungan
rating scale numeric,
Nyeri pada abdomen kiri
yaitu nyeri ringan
Kesadaran
composmentis
TD: 130/90 mmHg
N: 85x/ menit
T: 37,50C
RR: 24x/menit

2 Ds: Tn. M mengatakan

bila nanti dilakukan Terjadinya penyakit Ansietas
operasi, Tn. M takut
anastesi yang diberikan
akan mengganggu fungsi
Perubahan status kesehatan
organ-organ tubuh yang
lain, sehingga Tn. M
menunda jadwal operasi

34
Universitas Sumatera Utara
 yang akan dilakukan Proses pengobatan/
pembedahan
Do: Pasien tampak
gelisah dan bila sedang
tidur siang sering
terbangun, pasien juga Gelisah
sering berjalan mondar-
mandir di depan
ruangannya seperti
sedang berpikir, sering
bertanya tentang
prosedur pengobatan
yang dilakukan pada
pasien

3 Ds: Pasien mengatakan

Terjadinya penyakit
bila terlalu cepat tidur Gangguan pola tidur
pada malam hari, akan
bangun sebelum
waktunya dan akan sulit Pengobatan dirumah sakit
untuk tidur lagi, pasien
juga sering terbangun
bila merasakan nyeri
Lingkungan yang tidak
yang sangat hebat, dan nyaman
durasi nyeri pasien yang
dialami 5-10 menit.
Terbangun pada malam hari
Do: Pasien terlihat
dan bila merasakan nyeri
sesak, lemas, gelisah, hebat pada abdomen kiri
dan wajah tampak pucat
TD: 130/90mmHg
Sulit untuk tidur lagi
N: 85x/menit
RR: 24x/menit
T: 37.50C
Tidur terganggu

35
Universitas Sumatera Utara
MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

2. Ansietas
3. Gangguan pola tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan rasa nyaman( nyeri) berhubungan dengan adanya batu pada ginjal
2. Ansietas (cemas) berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses
pembedahan yang akan dijalani
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

36
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 3

Catatan Perkembangan Pasien

Hari/tang No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

gal Dx

Selasa, 3 1. Menggunakan S: Pasien mengatakan kadang-

Juni
komunikasi terapeutik kadang mengalami nyeri hebat
2014 1
2. Mengkaji keadaan dan menyebar sampai kepinggang
umum klien dan O: TD: 130/90mmHg, N:
PQRST yang dialami 82x/menit, skala nyeri 3 dan
klien pasien tampak gelisah
3. Mengobservasi TTV A: Masalah untuk nyeri yang
klien dan skala nyeri dialami oleh pasien belum teratasi
4. Menjelaskan teknik P: Intervensi untuk nyeri di
latihan pengalihan lanjutkan: Mengkaji keadaan
seperti menonton umum klien dan PQRST yang
televise, berbincang- dialami klien, mengobservasi
bincang dengan orang TTV klien dan skala nyeri,
lain/keluarga, dan menjelaskan kembali teknik
mendengarkan musik. latihan pengalihan seperti
5. Berkolaborasi dengan menonton televise, berbincang-
dokter dalam bincang dengan orang
pemberian analgetik lain/keluarga, dan mendengarkan
(ranitin dan ketorolac) music, berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian analgetik
(ranitidine dan ketorolac).
2 1. Membina hubungan S: Pasien mengatakan merasa

saling percaya antara cemas bila nanti dilakukan

perawat dank lien operasi, Tn. M takut anastesi yang

2. Mengkaji tingkat diberikan akan mengganggu

ansietas yang dialami fungsi organ-organ tubuh yang

oleh pasien lain.

3. Memberikan pada O: Pasien masih tampak gelisah

pasien penjelasan dengan proses pembedahan yang

37
Universitas Sumatera Utara
 tentang penyakitnya akan dijalani
(pengertian A: Masalah untuk cemas pasien
nefrolitiasis, belum teratasi, namun pasien
pengobatan yang sudah paham tentang pembedahan
dilakukan) yang akan dilakukan
4. Memberikan informasi P: Intervensi untuk mengatasi
tentang prosedur dan cemas pasien di lanjutkan:
tes khusus yang Mengkaji tingkat ansietas yang
dilakukan dan apa dialami oleh pasien, mendorong
akibat yang akan pasien untuk mengatakan apa
terjadi (pengertian yang sedang dirasakan oleh pasien
anstesi, jenis anastesi,
efek anastesi)
5. Mendorong pasien
untuk mengatakan apa
yang sedang dirasakan
1. Mengkaji pola tidur S: Pasien mengatakan bila sedang
3
klien merasakan sakit yang sangat
2. Memberikan hebat, pasien akan terbangun.
lingkungan yang aman O: Pasien tampak pucat dan
dan tenang kepada lemas, dan tidak bersemangat
klien melakukan aktivitasnya
3. Menganjurkan klien A: Masalah pola tidur pasie belum
untuk minum air teratasi
hangat sebelum tidur P: Intervensi untuk gangguan pola
4. Mengkaji fungsi tidur pasien di lanjutkan:
pernapasan dan irama Memberikan lingkungan yang
pernapasan aman dan tenang kepada klien,
5. Mengajarkan klien menganjurkan kembali pada klien
teknik relaksasi untuk minum air hangat sebelum
(menarik napas dalam tidur, mengkaji fungsi pernapasan
dan mengisi paru-paru dan irama pernapasan,
dengan udara, mengajarkan kembali pada klien
menghembuskannya teknik relaksasi (menarik napas

38
Universitas Sumatera Utara
secara perlahan, dalam dan mengisi paru-paru
melemaskan otot-otot dengan udara,
tangan kaki, perut, dan menghembuskannya secara
punggung, serta perlahan, melemaskan otot-otot
mengulangi hal yang tangan kaki, perut, dan punggung,
sama hingga pasien serta mengulangi hal yang sama
dapat merasa nyaman, hingga pasien dapat merasa
tenang, dan rileks). nyaman, tenang, dan rileks).

39
Universitas Sumatera Utara
Rabu/ 4 1 1. Mengkaji keadaan S: Pasien mengatakan bahwa
Juni
umum klien dan nyeri hebat yang kadang-kadang
2014
PQRST yang dialami timbul sudah mulai berkurang,
klien dan nyeri hebat yang timbul pada
2. Mengobservasi TTV pagi sampai siang hari itu
klien dan skala nyeri hanya 3 kali
3. Menjelaskan kembali O: 120/90mmHg, N: 82x/menit,
teknik latihan RR: 20x/menit
pengalihan seperti Wajah tidak pucat dan pasien
menonton televise, mampu berkomunikasi dengan
berbincang-bincang baik
dengan orang A: Setelah dilakukan intervensi
lain/keluarga, dan masalah nyeri pasien belum
mendengarkan musik teratasi

4. Berkolaborasi dengan P: Intervensi untuk mengatasi

dokter dalam nyeri tetap di lanjutkan: Mengkaji

pemberian analgetik keadaan umum klien dan PQRST

(ranitidine dan yang dialami klien,mengobservasi

ketorolac). TTV klien dan skala nyeri,

berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
(ranitidine dan ketorolac)
2 S: Pasien mengatakan bahwa
1. Mengkaji tingkat pasien sudah mengerti akan
ansietas yang dialami prosedur pembedahan dan tes
oleh pasien yang dilakukan pada pasien
2. Mendorong pasien O: Pasien tidak lagi berjalan
untuk mengatakan apa mondar-mandir di depan
yang sedang dirasakan kamarnya dan pasien tidak
oleh pasien tampak putus asa lagi
A: Setelah dilakukan intervensi
masalah untuk cemas pasien
teratasi sebagian
P: Intervensi untuk mengatasi

40
Universitas Sumatera Utara
 cemas pasien pasien tetap di
lanjutkan: Mengkaji tingkat
ansietas yang dialami oleh
pasien,mendorong pasien untuk
mengatakan apa yang sedang
dirasakan oleh pasien
3 1. Memberikan S: Pasien mengatakan sudah
lingkungan yang aman merasa nyaman dengan
dan tenang kepada lingkungan yang diberikan oleh
klien perawat, pasien juga mengatakan
2. Menganjurkan kembali bahwa pasien sudah mulai bisa
pada klien untuk tidur dengan baik walaupun
minum air hangat tidak terus-terusan.
sebelum tidur O: Pada saat tidur siang, pasien
3. Mengkaji fungsi sudah tidak lagi terbangun,
pernapasan dan irama keadaan umum pasien sudah
pernapasan mulai membaik
4. Mengajarkan kembali A: Masalah untuk gangguan pola
pada klien teknik tidur pasien teratasi sebagian
relaksasi (menarik P: Intervensi untuk gangguan pola
napas dalam dan tidur tetap di lanjutkan:
mengisi paru-paru Memberikan lingkungan yang
dengan udara, aman dan tenang kepada
menghembuskannya klien,menganjurkan kembali pada
secara perlahan, klien untuk minum air hangat
melemaskan otot-otot sebelum tidur,mengkaji fungsi
tangan kaki, perut, dan pernapasan dan irama
punggung, serta pernapasan,menganjurkan pada
mengulangi hal yang pasien untuk mengurangi waktu
sama hingga pasien tidur pada siang hari agar pasien
dapat merasa nyaman, bisa tidur cukup pada malam hari.
tenang, dan rileks).

41
Universitas Sumatera Utara
Kamis/ 5 1 1. Mengkaji keadaan S: Pasien mengatakan masih
Juni
umum klien dan mengalami nyeri walaupun tidak
2014
PQRST yang dialami nyeri hebat yang sangat sakit,
klien nyeri yang saat ini dialami oleh
2. Mengobservasi TTV pasien masih mampun ditahan
klien dan skala nyeri pasien
3. Berkolaborasi dengan O: Keadaan umum pasien tampak
dokter dalam baik, tidak lagi gelisah, skala
pemberian analgetik nyeri pasien masih tetap 3
(ranitidine dan TD: 110/90mmHg
ketorolac) N: 80x/menit
RR: 22x/menit
A: Masalah untuk nyeri yang
dialami oleh pasien belum teratasi
P: Intervensi tetap dilanjutkan:
Mengobservasi TTV klien dan
skala nyeri, berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian analgetik
(ranitidine dan ketorolac)
1. Mengkaji tingkat S: Pasien mengatakan bahwa
2
ansietas yang dialami pasien hanya akan mengikuti tes
oleh pasien yang dilakukan dan proses
2. Mendorong pasien pembedahan yang akan dilakukan
untuk mengatakan apa di tunda dahulu karena pasien
yang sedang dirasakan ingin berobat jalan saja dulu
oleh pasien O: Wajah pasien sudah tidak
tampak cemas lagi, pasien tidak
mondar-mandir lagi, dan pasien
mampu mengambil kepeutusan
dengan baik
A: Masalah untuk cemas yang
dialami oleh pasien teratasi
P: Intervensi selesai

42
Universitas Sumatera Utara
3 1. Memberikan S: Pasien mengatakan bahwa pola
lingkungan yang aman tidur pasien sudah membaik,
dan tenang kepada pasien mengatakan bila tidur
klien malam waktunya sudah sampai 6
2. Menganjurkan kembali jam
pada klien untuk O: Pasien tidak lagi tampak
minum air hangat lemas, fungsi pernapasan dan
sebelum tidur irama pernapasan baik dan
3. Mengkaji fungsi tidak ada sesak yang dialami oleh
pernapasan dan irama pasien
pernapasan A: Masalah untuk gangguan pola
4. Menganjurkan pada tidur pasien teratasi
pasien untuk P: Intervensi untuk mengatasi
mengurangi waktu gangguan pola tidur pasien selesai
tidur pada siang hari
agar pasien bisa tidur
cukup pada malam
hari.

43
Universitas Sumatera Utara